肠梗阻肠套叠诊疗常规指南修订印刷版三甲资料.docx

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1、诊疗常规指南修订印刷版三甲资料目录：肠梗阻肠套叠类别小儿外科-诊疗常规编号XEWK-3-05名称肠梗阻生效日期今年-12-31制定单位小儿外科修订日期今年-12-25版本第4版【概述】肠梗阻指肠内容物的正常运行受阻，通过肠道发生障碍，为小儿外科常见的急腹症。由于它变化快，需要早期作出诊断、处理诊治的延误可使病情发展加重，甚至出现肠坏死、腹膜炎甚至中毒性休克、死亡等严重情况。【病因】1 .机械性肠梗阻机械性肠梗阻系肠管内或肠管外器质性病变引起的肠管堵塞，梗阻原因包括先天性畸形及后天性因素。梗阻类型分为肠腔内梗阻及肠腔外梗阻0肠腔内梗阻:多由先天性肠闭锁及肠狭窄、先天性肛门闭锁等先天性疾病引起。也

2、可由肠套叠、蛔虫性肠梗阻、肠管内异物及粪石、肠壁肿瘤等后天性疾病造成。肠腔外梗阻:引起肠梗阻的先天性疾病包括先天性肠旋转不良、嵌顿性腹股沟斜疝、腹内疵、先天性纤维索条、梅克尔憩室索条、胎粪性腹膜炎后遗粘连等。后天性疾病包括手术后粘连、腹膜炎后枯连、结核性粘连、胃肠道外肿瘤压迫、肠扭转等。2 .动力性肠梗阻系胃肠道蠕动功能不良致使肠内容传递运转作用低下或丧失，多因中毒、休克、缺氧及肠壁神经病变造成，常见于重症肺炎、肠道感染、腹膜炎及败血症的过程中。梗阻类型分为麻痹性肠梗阻及痉挛性肠梗阻，前者发生在腹腔手术后、腹部创伤或急性腹膜炎病儿，后者可见于先天性巨结肠病儿。【病理】肠梗阻发生后，肠腔内因积聚

3、大量气体和液体而致使肠膨胀，引起肠腔内压增高，肠壁变薄，肠壁血循环受到严重障碍。梗阻持久时，肠壁张力持续升高，导致肠坏死、肠穿孔。【临床表现】各种类型肠梗阻虽有不同的病因，但共同的特点是肠管的通畅性受阻，肠内容物不能正常地通过，因此，有程度不同的临床表现。1症状腹痛:机械性肠梗阻呈阵发性剧烈绞痛，腹痛部位多在脐周，发作时年长儿自觉有肠蠕动感，且有肠鸣，有时见到隆起的肠形。婴儿表现为哭闹不安，手足舞动，表情痛苦.纹窄性肠梗阻由于有肠管缺血和肠系膜籍闭，腹痛往往是持续性伴有阵发性加重，疼痛较剧烈。绞窄性肠梗阻也常伴有休克及腹膜炎症状麻痹性肠梗阻的腹胀明显，腹痛不明显，阵发性纹痛尤为少见腹胀:腹胀发

4、生于腹痛之后，高位小肠梗阻常表现上腹部饱满;低位梗阻的腹胀较高位梗阻为明显，表现为全腹膨胀;闭样式肠梗阻出现局限性腹胀，麻痹性肠梗阻呈全腹膨胀(3)呕吐:高位梗阻的呕吐出现较早且频繁，呕吐物为食物或胃液，其后为十二指肠液和胆汁;低位梗阻呕吐出现迟，初为胃内容物，静止期较长，后期的呕吐物为积蓄在肠内并经发酵、腐败呈粪样带臭味的肠内容物;绞窄性肠梗阻呕吐物呈血性或咖啡样;麻痹性肠梗阻呕吐次数少，呈溢出性。低位小肠梗阻的呕吐出现较晚。排便排气停止排便排气停止是完全性肠梗阻的表现，梗阻早期，梗阻部位以下肠内积存的气体或粪便可以排出。绞窄性肠梗阻可排出血性粘液样便2体征(1)全身情况单纯梗阻的早期，病人

5、除阵发性腹痛发作时出现痛苦表情外，生命体征等无明显变化，待发作时间较长，呕吐频繁，腹胀明显后，可出现脱水现象，病人虚弱甚至休克。当有绞窄性梗阻时可较早地出现休克。(2)腹部检查:可观察到腹部有不同程度的膨胀，在腹壁较薄的病人，尚可见到肠形及肠蠕动波。单纯性肠梗阻的腹部虽胀气，但腹壁柔软，按之有如充气的球囊，有时在梗阻的部位可有轻度压痛，特别是腹壁切口部粘连引起的梗阻，压痛点较为明显当梗阻上部肠管内积存的气体与液体较多时，稍加振动可听到振水声。腹部叩诊多呈鼓音。肠鸣音亢进，且可有气过水声及高声调的金属声绞窄性肠梗阻或单纯性肠梗阻的晚期，肠壁已有坏死、穿孔，腹腔内已有感染、炎症时，则体征表现为腹膜

6、炎的体征，腹部膨胀，腹部压痛、肌紧张及反跳痛，有时可叩出移动性浊音，腹壁有压痛，肠鸣音微弱或消失。直肠指检:直肠空虚无粪便，且有裹手感，提示完全性肠梗阻;指套上染有血迹，提示肠管有血运障碍。【诊断】1 .病史及临床表现典型的肠梗阻有阵发性腹部绞痛、腹胀、呕吐、排便排气停止等自觉症状，腹部检查呈现腹胀、肠形、压痛、肠鸣音亢进等征象.在粘连性肠梗阻，多数病人都有腹部平术史，或者曾有过腹痛史。2.X线检查(1)X线平片检查1)典型的完全性肠梗阻X线表现是:肠神胀气，腹立位片出现多个肠神内含有气液面呈阶梯状，出现排列成阶梯状的液平面，气液面是因肠腔内既有胀气又有液体积留形成，只有在病人直立位或侧卧位时

7、才能显示，平卧位时不显示这一现象。如腹腔内己有较多渗液，直立位时尚能显示下腹、盆腔部的密度增高。空肠粘膜的环状皱璧在肠腔充气时呈“鱼骨刺”样，而结肠、直肠内无气。2)不完全性肠梗阻X线征象是:为不连续的轻、中度肠曲充气，结肠、直肠内有气。3)绞窄性肠梗阻X线征象是:单独胀大的肠神不随时间改变位置，或有假肿瘤征、咖啡豆状阴影。4)麻痹性肠梗阻X线征象是:小肠和结肠全部充气扩张。(2)消化道造影检查1)锁灌肠检查:用于鉴别肠梗阻的程度，结肠扩张为麻痹性肠梗阻或不全性肠梗阻，结肠干瘪细小可确定为完全性肠梗阻，但在临床上较少应用。领灌肠还可用于疑有结肠梗阻的病人，它可显示结肠梗阻的部位与性质。2)钢餐

8、造影检查口服钢剂或水溶性造影剂，观察造影剂下行过程，可明确梗阻部位、性质、程度。若钢剂下行受阻或显示肠腔狭窄则明确肠梗阻的诊断。但因造影剂可加重梗阻故宜慎用。梗阻明显时禁用3 .化验检查肠梗阻早期化验指标变化不明显。晚期山于失水和血液浓缩，白细胞计数、血红蛋白、红细胞比积都可增高，血电解质与酸碱平衡发生紊乱.高位梗阻，可出现低钾、低氯、代谢胜碱中毒.低位梗阻，则可有电解质普遍降低与代谢性酸中毒。纹窄性梗阻或腹膜炎时，血象、血液生化测定指标改变明显。4 .腹腔穿刺可了解有无腹膜炎及肠壁血供障碍，腹腔液棍浊脓性表明有腹膜炎，血性腹腔液说明已有绞窄性肠梗阻。当肠管有明显胀气或肠管与腹膜枯连时，不宜进

9、行腹腔穿刺【治疗方案及原则】急性肠梗阻的治疗包括非手术治疗和手术治疗,治疗方法的选择根据梗阻的原因、性质、部位以及全身情况和病情严重程度而定。不论采用何种治疗均首先纠正梗阻带来的水、电解质与酸碱紊乱，改善病人的全身情况。5 .非手术治疗(1)胃肠减压是治疗肠梗阻的主要措施之一，胃肠减压的目的是减轻胃肠道的积留的气体、液体，减轻肠腔膨胀，有利于肠壁血液循环的恢复，减少肠壁水肿，使某些原有部分梗阻的肠神因肠壁肿胀而致的完全性梗阻得以缓解，也可使某些扭曲不重的肠神得以复位。胃肠减压还可减轻腹内压，改善因隔肌抬高而导致的呼吸与循环障碍。(2)纠正水、电解质与酸碱失衡:血液生化检查结果尚未获得前，可先给

10、予平衡盐液(乳酸钠林格液)。待有测定结果后，再添加电解质与纠正酸、碱紊乱，在无心、肺、肾功能障碍的情况下，最初输入液体的速度可稍快一些，但需作尿量监测，必要时作中心静脉压(CVP)监测，以防液体过多或不足。在单纯性肠梗阻的晚期或是绞窄性肠梗阻，常有大量血浆和血液渗出至肠腔或腹腔，需要补充血浆和全血(3)抗感染:肠梗阻后，肠壁循环有障碍，肠粘膜屏障功能受损而有肠道细菌易位，或是肠腔内细菌直接穿透肠壁至腹腔内产生感染。肠腔内细菌亦可迅速繁殖。同时，隔肌升高引起肺部气体交换与分泌物的排出受限，易发生肺部感染。因而，肠梗阻病人应给予抗菌药物以预防或治疗腹部或肺部感染，常用的有以杀灭肠道细菌与肺部细菌的

11、广谱头抱菌素或氨基糖贰类抗生素，以及抗厌氧菌的甲硝嘎等。(4)其他治疗:腹胀后影响肺的功能，病人宜吸氧。回盲部肠套叠可试用锁剂灌肠或充气灌肠复位采用非手术方法治疗肠梗阻时，应严密观察病情的变化，绞窄性肠梗阻或已出现腹膜炎症状的肠梗阻，经过短暂的非手术治疗，实际上是术前准备，纠正病人的生理失衡状况后即进行手术治疗单纯性肠梗阻经过非手术治疗2448小时，梗阻的症状未能缓解或在观察治疗过程中症状加重或出现腹膜炎症状时，应及时改为手术治疗。但是在手术后发生的炎症性肠梗阻除有绞窄发生;应继续治疗等待炎症的消退。6 .手术治疗手术的目的是解除梗阻去除病因，手术的方式可根据病人的情况与梗阻的部位、病因加以选

12、择。单纯解除梗阻的手术这类手术包括为粘连性肠梗阻的粘连分解，去除肠扭曲，切断粘连束带；为肠内堵塞切开肠腔，去除粪石、蛔虫团等；为肠扭转、肠套叠的肠神复位术等。(2)肠切除吻合术:肠梗阻是由于肠肿瘤所致，切除肿瘤是解除梗阻的首选方法。在其他非肿瘤性病变，因肠梗阻时间较长，或有绞窄引起肠坏死，或是分离肠枯连时造成较大范围的肠损伤，则需考虑将有病变的肠段切除吻合。在绞窄性肠梗阻，如腹股沟区肠扭转，绞窄解除后，血运有所恢复，但肠祥的生活力如何判断方法有:肠管的颜色转为正常，肠壁保持弹性并且蠕动活跃，肠系膜边缘动脉搏动可见说明肠管有生机。应用超声多普勒沿肠管对肠系膜缘探查是否有动脉波动，从周围静脉注入荧

13、光素，然后以紫外线照射疑有循环障碍的肠管部，如有荧光出现，表示肠管有生机。肠管已明显坏死，切除缘必须有活跃的动脉出血。肠管的生机不易判断且是较长的一段，可在纠正血容量不足与供氧的同时，在肠系膜血管根部注射1%普鲁卡因或是苇胺哇啦以缓解血管痉挛，将肠管标志后放回腹腔，观察15-30分钟后，如无生机可重复一次，当确认无生机后始可考虑切除。经处理后肠管的血运恢复，也显示有生机，则可保留，必要时在24小时后应再次剖腹观察，如发现有局灶性坏死应再行切除。为此，第一次手术关腹时，可采用全层简单缝合的方法。(3)肠短路吻合当梗阻的部位切除有困难，如肿瘤向周围组织广泛浸犯，或是粘连广泛难以剥离，但肠管无坏死现

14、象，为解除梗阻，可分离梗阻部远近端肠管作短路吻合，旷置梗阻部，但应注意旷置的肠管尤其是梗阻部的近端肠管不宜过长，以免引起盲祥综合征。肠造口术或肠外置术肠梗阻部位的病变复杂或病人的情况差，不允许行复杂的手术,可在膨胀的肠管上，亦即在梗阻部的近端肠管作肠造口术以减压，解除因肠管高度膨胀而带来的生理紊乱。小肠可采用插管造口的方法;可先在膨胀的肠管上切一小口，放人吸引管进行减压，但应注意避免肠内容物污染腹腔及腹壁切口。有时当有梗阻病变的肠神已游离或是肠神已有坏死，但病人的情况差不能耐受切除吻合术，可将该段肠神外置，关腹。待病人情况复苏后再在腹腔外切除坏死或病变的肠神,远、近两切除端固定在腹壁上,近端插

15、管减压、引流，以后再行二期手术，重建肠管的连续性。【预后】预后与早期诊断、早期治疗密切相关。一般单纯性肠梗阻病儿在矫正脱水酸中毒后，手术治疗效果良好。但绞窄性肠梗阻则取决于手术治疗的时机，若抢救不及时，可危及生命，切除坏死肠管过多，后遗短肠综合征，影响患儿的生长发育，预后较差类别小儿外科-诊疗常规编号XEWK-3-06名称肠套叠生效日期今年-12-31制定单位小儿外科修订日期今年-12-25版本第4版肠套叠是肠管的一部分连同相应的肠系膜套人邻近肠腔内的一种特殊类型的肠梗阻,本病是婴儿时期的一种特有疾病，是最常见的婴幼儿急腹症，居婴幼儿肠梗阻原因之首位。根据病因不同，分为原发性肠套叠与继发性肠套

16、叠;根据年龄的不同，分为婴儿肠套叠与儿童肠套叠C急性肠套叠是随着年龄的增长发病率逐渐降低。常见于2岁以下婴幼儿，4-10个月为发病年龄高峰。男孩发病中有明显优势，男孩比女孩多2-3倍。健康肥胖儿多见。发病季节与胃肠道病毒感染流行相一致，以奋长夏初最为集中。【病因】肠套叠分为原发性与继发性两类肠套叠的病因尚未完全明确，其发病机制公认为肠套叠起点的存在和肠蠕动的紊乱。1原发性肠套叠原发性肠套叠系指非肠管器质性病变引起的肠套叠。约95%的小儿肠套叠属于原发性。(1)套叠起点:关于原发性肠套叠起点的产生，尚无统一学说，可能与下列因素有关1)回盲部解剖因素学说:婴幼儿肠套叠主要发生在回盲部，婴幼儿期回盲部较游动，