诊疗常规指南修订印刷版三甲资料癫痫持续状态诊疗规范哮喘持续状态诊疗规范.docx

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1、诊疗常规指南修订印刷版三甲资料目录：癫痫持续状态诊疗规范哮喘持续状态诊疗规范类别儿科重症监护室一诊疗规范编号PICU-3-01名称痴痫持续状态诊疗规范生效日期今年-12-31制定单位儿科重症监护室修订日期今年-12-18版本第3版癫痫持续状态(StatusepiIepticusSE)是一种以持久或频繁癫痫发作不止伴间歇期意识障碍为特征的中枢神经系统疾患，常引起严重后遗症或死亡。2015年国际抗癫痫联盟(I1AE)更新了SE定义：一种因脑发作抑制机制障碍，或启动了新的致痫(时间点t1)机制的病理情况；也是一种可导致长期不良结果(时间点t2),包括神经元死亡、损伤及网络改变，取决于发作类型和持续时

2、间的异常情况。这个概念包括两个操作性内容：一是发作时限和时间点(H),超过这一点后发作应该被认为是持续发作活动；第二指引起长期脑损伤危险的发作持续活动时间点(。惊厥性(强直-阵挛)SE的两个时间点(t1=5min和t2=30min)都以动物实验和临床研究为基础，这些时间点应该是目前最理想和实用的评估或判断值。一、临床表现I-SE主要分为三类：(1)惊厥性SE(CSE)；非惊厥性SE(NCSE)；(3)界线性综合征(BS)。包括癫痫脑病和伴持续放电脑电图的昏迷患者等。CSE发作时以全身或者局部肌肉抽搐为主，伴意识丧失，占SE70%以上。常见类型：1)全身惊厥性持续状态(GCSE)t表现为持续性全

3、身性强直阵挛发作；2)部分性惊厥性持续状态，表现为持续局灶性发作，如为半侧肢体抽搐则为半身发作持续状态；3)小运动性SE,频发的肌阵挛发作和强直性发作，导致可逆性的假性痴呆和假性共济失调状态。2.临床分期：SE初期：指癫痫发作持续或反复发作5min并30min伴昏迷不醒，属SE代偿期0倾向发展成SE极期，耐药性与时剧增，应立即止惊治疗，从而避免产生耐药性。SE极期：指临床持续或反复发作，或脑发作性放电30min且无意识恢复C难治性SE(RSE):持续或反复临床及临床下脑电图痫性发作60min,经2-3种一、二线合理剂量药物的治疗无效，可能因复杂病因和严重病情所致。超级RSE：指经麻醉药物治疗2

4、4h以上，RSE仍然未能控制，多见于急性重症脑炎、脑损伤及原因不明的首发癫痫。(5)细微性CSE:指CSE终末期患儿昏迷状态伴或不伴大脑发作性放电和细微惊厥性发作(局灶、多灶或双侧性)，脑电图多呈周期性单侧痫性放电(P1EDs)1又称为非惊厥性癫痫持续状态(NCSE)o二、实验室检查及其它特殊检查1 .血常规检查可除外感染或血液系统疾病导致症状性持续状态。2 .血液生化检查可排除低血糖、糖尿病酮症酸中毒、低血钠，以及慢性肝肾功能不全和CO中毒等所致代谢性脑病癫痫持续状态。3 .常规EEG、视频EEG和动态EEG监测可显示尖波、棘波、尖-慢波、棘-慢波等痫性波型，有助于瘢痫发作和癫痫状态的确诊。

5、4 .心电图检查可排除大面积心肌梗死、各种类型心律失常导致广泛脑缺血、缺氧后发作和意识障碍。5 .胸部X线检查可排除严重肺部感染导致低氧血症或呼吸衰竭。6 .必要时可行头部CT和MRI检查。三、监护治疗重点1尽快控制癫痫发作7 .确保脑氧供应，维护心肺功能，防治并发症8 .及时治疗原发病，避免诱因9 .防止复发。四、治疗监护措施（-）长期医嘱PICU护理常规特级护理病危（与家长签有关文件）心电、呼吸、氧饱和度监护血压监测（有创血压监测需在总住院医师或主治医师指导下进行）脑电监护（选择性）测瞳孔暂禁食吸氧或机械通气吸痰20%甘露醇2.5-5m1kgivgttq8-12h左乙拉西坦10mgkg次q

6、12h口服维生素B6静滴（婴幼儿）磷酸肌酸钠0.5-Ig+5%GS50m1ivgttqd或q12h抗感染治疗（选择性）（二）临时医嘱血常规，尿常规，粪常规血气分析+电解质+血糖+血乳酸急测（入院15分钟内完成）肝肾功能，DIC指标急测（入院2h内完成）CK-MB+肌钙蛋白急测（入院2h内完成）ECG急测床旁胸片急测（入院2h内完成）预约EEG、CT或MR1咪哇安定：（H-0.3mgkg.h特别治疗1 .控制发作（1）首选：咪达哇仑或地西泮：0.3mgkg,最大不超IOmg,静脉慢推1-2mgmin,慢推过程中如发作停止，则停止推注，必要时5分钟后可重复给药。不能开通静脉通路时，咪达嘎仑肌注，或

7、地西泮灌肠或10验水合氯醛05m1kg灌肠。(2)苯巴比妥：15mgkg静脉推注，5分钟。(3)丙戊酸钠：10-15mgkg,30分钟静滴，以后0.5-1mg/kg/h.直至总量达20-30mg,痉止后24小时改口服。(4) 10%水合氯醛:灌肠:0.3-0.5m1kg,最大IOmI0(5)顽固性发作上述药物均无效-基础麻醉剂硫喷妥钠，丙泊酚等。(必须上级医师及麻醉医师批准并在场)。五、注意事项1 .保证呼吸道通畅，防止误吸。2 .高热，低血糖，电解质紊乱，酸中毒，高血压，误服毒物药物中毒必须及时处理。3 .止痉药物使用时，须高度警惕呼吸及循环抑制，尤其在联合用药时。4 .避免不必要的刺激。5

8、 .PICSRamSay评分、GIaSgOW昏迷评分。6 .病情不稳定时，禁止CSF检查、禁止CT或MR1检查。7 .颅脑外伤，颅内占位或出血，阿-斯发作及时联系专科协同诊治。8,发作持续未能控制时考虑及时插管机械通气。制定依据：诸福棠实用儿科学第八版儿科学教材第九版；2016AES循证指南：儿童和成人警觉性癫痫持续状态的治疗。Epi1epsyCurrents,2016,16(1):48-61.儿童难治性癫痫持续状态的病理生理学及诊治策略进展中华儿科杂志2018年9月第56卷第9期类别儿科重症监护室一诊疗规范编号PICU-3-O2名称哮喘持续状态诊疗规范生效日期今年-12-31制定单位儿科重症

9、监护室修订日期今年-12-31版本第3版一、定义：哮喘发作时出现严重的呼吸困难，在合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物后仍不见缓解者，为哮喘持续状态。二、诊断标准：(I)哮喘呈急性重度发作。(2)经一般常规给予支气管扩张剂无效。(3)持续时间1224小时以上。哮喘急性发作期分度轻度中度重度危重(呼吸暂停)气促步行时说话时休息时体位可平卧喜坐位前弓位谈话方式成句短语单词不能讲话精神状态焦虑/尚安静焦虑或烦操常焦虑或烦躁嗜睡或意识模糊出汗无少大汗淋漓呼吸频率增快增快常30次/分三凹征常无常有常有胸腹部矛盾呼吸喘鸣中度,呼吸末期响亮常响亮无脉率/分100100120)120心动徐缓奇脉无可有10常有2

10、0无示呼吸肌疲劳IOmmHg25mmHg40mmHg初用支扩剂后PEF高于80%60%80%60%pa2(吸入空气)正常60mmHg6OmmHg可能有紫钳PaCo2(45mmHg(45mmHg45mmHgSao2%(吸入空气)95%9195%3001061(300mm3)o2.胸片:双肺纹理增多。气肿，斑片状渗出，纵隔气肿，气胸。3 .肺功能测定:PEF和PEF24小时变化率，第一秒用力呼气量(FEV1)。4 .血气分析:首先表现有低氧血症。如PaCo2上升表明病情较重。四、治疗监护要点1 .吸氧保持SPO292%-95%o2 .半卧位，避免烦躁,镇静镇痛，放气胸及皮下气肿。3 .建立静脉通道

11、，适当补液，注意尿量及夜速。4 .注意呼吸道管理，防止痰堵。5 .机械通气的指征：(1)持续严重的呼吸困难。(2)呼吸音减低，几乎听不到哮鸣音及呼吸音。(3)因过度通气和呼吸肌疲劳而胸廓运动受限。(4)意识障碍、烦躁或抑制，甚至昏迷。(5)吸入40%氧，仍有明显发州。6 6)Pa28.6kPao五、治疗监护措施：(-)长期医嘱PICU护理常规特级护理病危(与家长签有关文件)心电、呼吸、氧饱和度监护硫酸沙丁胺醇/特布他林W20kg25mg；20kg5mgq20-30分钟*3次，后q1-4h一次，病情好转后间隔时间逐渐延长。地塞米松03-0.5mgkg.次静滴q8h或甲泼尼龙1-2mgkg,次静滴

12、q4-8h或氢化可的松5-1Omgkg.次静滴q4-8h0布地奈德雾化Imgq6h氨茶碱4-6mgkg+5%葡萄糖50m1静滴20-30分钟,继维持量07-1mgkg.h(警惕中毒)。25%硫酸镁0.1-0.2m1kg+5%葡萄糖50m1静滴20分钟以上。10 .抗生素(根据病情)。(二)临时医嘱11 辅助检查血常规急测尿常规、大便常规血气分析急测痰培养肝肾功能指标急测凝血功能急测心肌酶谱+肌钙蛋白+BNP急测IgE床旁胸片急测ECG肺功能测定其它检查12 特殊治疗1 .机械通气：1.控制性低通气（多用容量控制模式）1E12VT：4-7m1/kg,RR低频率,平台压W30mmHg,PEEP:不主张用或低水平PEEP,FiO2:使SPO2290机3 .镇静镇痛:咪达嘎仑1-5ugkg.min静脉泵入,芬太尼1-3ugkg.h静脉泵入。吗啡禁用。制定依据：诸福棠实用儿科学第八版儿科学教材第九版；儿童支气管哮喘规范化诊治建议中华儿科杂志.2023.58（09）:708-717