感染性疾病科流行性乙型脑炎巨细胞病毒感染细菌性痢疾流行性脑脊髓膜炎诊疗规范三甲资料修订版.docx

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1、工作制度职责诊疗规范三甲资料修订版目录：感染性疾病科一诊疗规范流行性乙型脑炎巨细胞病毒感染细菌性痢疾流行性脑脊髓膜炎类别感染性疾病科一诊疗规范编号GRJBK-3-09名称流行性乙型脑炎生效日期今年-12-31制定单位感染性疾病科修订日期今年-12-20版本第2版【概述】流行性乙型脑炎(EPidemiCEncepha1itisB)简称乙脑，是乙脑病毒引起的以中枢神经系统损害为主的急性传染病。临床以高热、意识障碍、惊厥、脑膜刺激征为特征。重症可留下不同程度神经系统后遗症。人群普遍易感，但感染后仅13001500的人发病，且以10岁以下儿童发病最高。感染后具有持久免疫力。本病流行具有明显季节性，以蚊

2、虫繁殖、活动猖獗之7、8、9三月发病最集中。近年来在我国广泛的接种乙脑疫苗后，其发病率及病死率均有明显下降。【病史要点】1 .流行病学询问当地有无乙脑流行，有无接触蚊虫机会，有无乙脑预防接种史。2 .临床表现询问起病缓急，体温高低及热型(大多急性起病，体温呈逐渐升高趋势)。意识障碍出现的时间、特点、程度及变化。头痛、呕吐、惊厥的发生时间，发作情况，与热程的关系。【体检要点】判断意识障碍程度，检查脑膜刺激征，病理反射征，及颅内高压征(婴幼儿前卤饱满及紧张度)存在与否，腹壁、提睾、膝等反射减弱、消失或亢进变化，肌张力高低，眼球活动与瞳孔变化。呼吸节律变化。球结膜是否水肿。【辅助检查】1 .血常规白

3、细胞总数达Q020)1C91分类以中性粒细胞为主。2 .脑脊液常规呈病毒性脑膜炎改变。白细胞计数多在(50500)1061早期以中性粒细胞为主，后以淋巴细胞为主。蛋白轻度升高，糖和氯化物正常。3 .脑电图和头颅影像学脑电图一侧或双侧题叶有弥漫性慢波和尖棘波。脑CT和MRI显示弥漫性脑水肿征象。脑干脑炎者见脑干部位病灶。4 .病原学检查如有重症病例，则转重症儿科治疗，可联系疾控中心进行特异性IgM抗体检查及病毒分离可取血和脑脊液进行病毒分离，极少阳性。尸检脑组织分离病毒阳性率较高。【诊断要点及鉴别诊断】1 .诊断根据流行病学资料，结合患儿急性起病，有高热、意识障碍、惊厥和神经系统病理征阳性者应高

4、度怀疑本病。同时根据外周血白细胞和中性粒细胞明显增高，脑脊液改变符合病毒性脑炎，结合脑电图和头颅影像学可以作出临床诊断。2 .鉴别诊断1）其他病毒性脑炎尤其是单纯疱疹病毒脑炎与乙脑鉴别困难，主要依靠流行病学资料及病原学检查协助诊断C2）化脓性脑膜炎主要与早期化脑及部分治疗后化脑进行鉴别，应结合发病季节及病原学检查协助诊断。3）结核性脑膜炎起病较缓，脑脊液外观呈毛玻璃样，细胞数在50010）1以下，以淋巴细胞为主，糖和氯化物降低、蛋白明显升高，抗酸染色可呈阳性。【病情观察与随访要点】1 .体温观察热程、热型及患者对降温措施的反应及效果。持续高热或体温骤升、骤降、驰张或热程过长都预示病情严重或存在

5、并发症。2 .惊厥注意并控制惊厥先兆（惊跳，眼球凝视、上翻，肌张力突然增高，阵发性摒气或唇周青紫，口角抽动等）。观察惊厥发作情况，仔细辨明并积极消除惊厥诱因（如高热、缺氧、脑水肿等）。3 .呼吸衰竭首先应判断有无缺氧、发绡，呼吸暂停、困难及呼吸快慢不均、深浅不齐等呼吸衰竭征象进一步分析是中枢性呼吸衰竭（以呼吸节律、频率的改变为特征）或是周围性呼吸衰竭（因呼吸道阻塞或呼吸肌麻痹造成呼吸困难，胸或腹式呼吸减弱为特征）或是二者同时存在。4 .密切随访意识障碍急剧加深，惊厥反复不止，瞳孔、呼吸、血压骤变等颅内高压，脑疝征象。5 .注意肺炎，尿路感染，褥疮，口腔炎等并发症以及水、电解质紊乱的发生。6 .

6、恢复期应观察有无智力减退，精神异常，失语，失明，运动性障碍，植物神经系统功能障碍（多汗、流涎、血管舒缩失调等）等神经、精神后遗症及恢复情况。【治疗】采取中、西医综合治疗。重点作好极期病人高热、惊厥和呼吸衰竭的处理。1 .一般疗法1）控制室内温度（28C。左右为宜），环境力求安静。2）注意营养热量补充，昏迷病人可给予鼻饲。3）注意眼部、口腔、皮肤清洁护理，定时用生理盐水清洗口、眼，昏迷病人用油纱或盐纱掩护眼睛。定时翻身，拍背，帮助呼吸道痰液排出。用温水擦浴及30%酒精按摩受压骨突部位，防止褥疮发生。2 .对症处理1）降温积极采用物理（冷水擦浴，头部、大血管部位冰敷，冰毯），药物（口服、肛塞、注射

7、退热药）等方法将体温控制在38C。左右。高热伴抽搐的病人可适当采用亚冬眠疗法以止惊降温。2）止惊选用安定、咪嘤安定、鲁米那、水合氯醛等镇静剂。其原则为宜早（有惊厥先兆时），适量（惊止,肌肉松弛即停）。3 .抢救呼吸衰竭1）保持呼吸道通畅及时吸痰，雾化吸入以稀释分泌物，必要时使用人工呼吸器。2）供给氧气。3）减轻脑水肿、防止脑疝发生采用头部降温，脱水疗法及短程肾上腺皮质激素。4）纠正循环衰竭。4 .中医科会诊，结合中医中药疗法本病属温病范畴，故可按卫气营血传变规律辩证施治。1）卫气证治以辛凉解表，清热解毒，芳香化湿为原则。代表方剂：银翘散加减。2）气营证治以清热解毒，凉血熄风、化湿开窍为原则。代

8、表方剂：白虎汤加减。3）随证加减热甚者加羚羊角粉。惊厥频繁加勾簇、僵蚕。痰多加胆南星、天竺黄。便秘加生军、芒硝。重病者可用安宫牛黄丸或紫雪丹。恢复期可用竹叶石膏汤加减。并发肺部、泌尿道、皮肤化脓性感染时选用适当抗生素。后遗症除加强生活护理、积极支持治疗外可用针灸、理疗、推拿按摩、功能锻炼等促进恢复.【预防】1 .病人隔离至体温正常。2 .虫媒性疾病科普宣传，提倡灭蚊、防蚊.3 .预防接种流行期前12月对6月12岁儿童注射乙脑疫苗，可获1年免疫期。乙脑减毒活疫苗，接种2剂次，儿童8月龄和2周岁各接种1次，2次接种后保护率达97.5%o类别感染性疾病科一诊疗规范编号GRJBK-3-10名称巨细胞病

9、毒感染生效日期今年-12-31制定单位感染性疾病科修订日期今年-12-20版本第2版【概述】巨细胞病毒感染（CytOmegaIOVirUSinfection,CMv）是由人巨细胞病毒引起的先天性或后天获得性感染，人群普遍易感。主要通过母婴及水平传播。本病基本病理特征为受染的细胞体积增大，胞核和胞浆内出现包涵体。大多数感染者没有症状或亚临床表现。但在先天感染、免疫缺陷、器官和骨髓移植患儿中可引起严重感染，甚至危及生命。【病史要点】1流行病学资料询问母亲在妊娠期间有无CMV原发感染或再发感染。有无输血和输血液制品病史。有无器官和骨髓移植病史。有无免疫缺陷病史。4 .临床表现1）先天性感染肝炎表现：

10、有无黄疸，出现时间、程度、进展与否，有无白陶土粪便。有无鼻蒯、皮肤、注射部位出血倾向（警惕肝功能衰竭）。是否伴食欲减退、腹泻、呕吐等症状。肺炎表现：有无咳嗽、呛奶、呼吸困难、气急、青紫、伴或不伴发热（先天感染多伴有严重肺炎）。抗生素治疗后有无好转。神经系统症状：有无小头畸形、智力低下、视力障碍、脑瘫、抽搐及神经性耳聋（主要见于先天感染）。2）获得性感染婴儿感染：重点询问黄疸及其程度，有无肝功能异常。有无咳嗽、气急、青紫（该年龄段可以并发肺炎）。儿童期感染：重点询问有无发热、皮疹、伴有黄疸或无黄疸，肝功能有无异常（多数感染CMV后没有症状）。免疫缺陷者感染（包括原发性免疫缺陷、艾滋病、器官及骨髓

11、移植）：重点询问有无肺炎、肝炎、脑炎、视网膜炎、胃溃疡、糖尿病等多器官受累相应临床表现。【体检要点】1 .体检皮肤巩膜有无黄疸，程度（轻、中、重），有无肝脾肿大，肿大程度、质地、边缘，有无腹部膨隆,腹壁静脉怒张，有无移动性浊音，是否伴有皮肤的出血点、浅表淋巴结肿大、浮肿C2 .体检智力发育及体格发育有无落后，有无小头畸形、视力减退、听力损害等。3 .注意有无气急、紫缙、呼吸困难、肺部啰音。【辅助检查1 .HCMV核酸检测在各种组织或细胞标本中可检测HCMV-DNA或mRNA片段，常用的检测放法有核酸杂交和PCR技术,具快速、特异性强、敏感性高等特点。一旦检出HCMV-mRNA或高载量HCMV-

12、DNA提示有活动性感染。2 .血清学检查抗HCMV-IgM是原发感染或活动性感染标志。IgM不能通过胎盘，如果脐血或生后2周HCMV-IgM阳性可诊断为先天性感染。儿童HCMVIgM阳性表示新近感染。抗HCMV-IgG转阳表明原发感染，双份血清抗体效价4倍增高提示活动性感染。母亲抗HCMV-IgG可以通过胎盘，生后逐渐减少，68周降至最低，如36个月时抗HCMV-IgG滴度一直维持在低水平，可以排除先天性感染可能。如抗HCMV-IgG滴度持续升高6个月以上，应考虑为宫内或生后感染。【诊断要点及鉴别诊断】1 .诊断新生儿出现不明原因黄疸、肝脾肿大、严重紫瘢、贫血同时伴有脑或眼损害；儿童不明原因发

13、热、淋巴细胞分类50%,以及异性淋巴细胞10%以上，嗜异性凝集试验阴性，均应高度怀疑本病。生后14天内证实有CMV感染者可诊断先天感染，312周证实有CMV感染者多为围产期感染。对器官移植、输血后、恶性肿瘤出现难治性肺炎或不明原因肝炎都要考虑HCMV感染可能。由于HCMV感染与其他病原感染的临床表现很难鉴别，故病原学诊断是唯一可靠依据。2 .鉴别诊断在严重先天感染者，应与其他宫内感染如先天性风疹、先天性弓形虫、梅毒螺旋体、单纯疱疹病毒、新生儿败血症等感染鉴别。后天感染应与传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肺炎等鉴别。【病情观察及随访要点】1 .先天感染观察黄疸有无进行性加重，有无皮肤、粘膜出血

14、，粪便是否逐渐变白，呈陶土色（除外胆道畸形）。智力落后及听力减退有无加重。咳嗽、呼吸困难有无加重，按一般肺炎治疗有无好转。重点随访黄疸、肝脾肿大、腹水、出血倾向、肺部体征及神经系统体征。常规随访血常规、肝功、凝血象、X线胸片，腹部B超、脑电图、听觉诱发电位。必要时胸腹部CT,头颅MRI。2 .获得性感染观察有无黄疸，肝脾肿大程度，有无合并肺炎。定期随访肝功能、腹部B超、胸片等。【治疗】1 -抗病毒治疗：1）更昔洛韦（gancic1ovir,GCV,丙氧鸟甘）可抑制受染细胞中CMV-DNA的合成较阿昔洛韦抗CMV作用强100倍，是目前抗HCMV感染的首选药物。一般选用静脉给药，时间需1小时。治疗

15、方案：诱导治疗，5mgkg,12小时一次,持续23周；维持治疗，5mg（kgd）,连续7天，若维持阶段疾病进展，可考虑再次诱导治疗。更昔洛韦主要副作用为骨髓抑制，其他不良反应有肝功能损害、呕吐、皮疹等。肾损害者应减量使用。为预防GCV的不良反应需注意：用药前检查血常规、肝功能、肾功能2诱导治疗期间，每23天复查血常规，每周复查肝肾功能。诱导治疗期结束后再复查，并检查CMV-DNA水平，以观察疗效。维持治疗期间每周复查血常规，每24周复查一次肝功能。2）瞬甲酸（f。SCame1PFA）是病毒DNA聚合酶抑制剂。可用于更昔洛韦治疗无效者，也可与GCV联合应用。治疗方案为诱导治疗：60mgkg次，8小时一次，连用23周后改为维持治疗，90-120mg（kgd）,再用23周。PFA主要副作用是肾毒性，其他不良反应有红细胞下降、电解质紊乱、胃肠不适等。儿童使用较少。3）西多福韦（CidofOVir）西多福韦为脱氧胞甘酸类似物，不需病毒酶激活，除具抗HCMV活性外，对其他病毒，如腺病毒，单纯疱疹病毒也具抗病毒活性作用。研究发现，干细胞移植受者CMV感染初次抗病毒治疗失败后，西多福韦可作为二线药物使用该药对某些耐药病毒株的治疗具重要意义。2.对症治疗肝炎时应给