TGXAS-成人肝移植术后护理规范.docx

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1、ICS11.040CCSC05T/GXAS标准TGXASXXXX-2023成人肝移植术后护理规范Specificatuonofnursingcareafteradu1tIivertranspIantation（征求意见稿）在提交反馈意见时，请将您知道的相关专利连同支持性文件一并附上。2023-XX-XX发布2023-XX-XX实施广西标准化协会发布目次前言III1范围12规范性引用文件13术语和定义14缩略语15护理原则26ICU病情监测26.1 一般情况监测26.2循环系统监测26.3呼吸系统监测26.4消化系统监测26.5泌尿系统监测26.6凝血功能监测27普通病房监测38常规护理38.1

2、液体管理38. 2管道护理38.3 营养支持48.4 血糖监测48.5 功能锻炼48.6 用药护理48.7 心理护理49并发症观察与护理59. 1PNF51.1 2排斥反应59.3 出血59.4 血管并发症69.5 AKI69. 6HPS79. 7精神障碍79.8胆道并发症7附录A（资料性）疼痛评估量表8A. 1疼痛强度数字评估（NRS1o分）量表8A.2视觉模拟（VAS）评分量表8A.3重症监护疼痛观察工具（CPOT量表）9附录B（资料性）吸痰时机的选择及呼吸机湿化调节10B. 1吸痰时机的选择10B.2呼吸机湿化调节错误!未定义书签。附录C（资料性）常用免疫抑制剂的使用和注意事项11C.1

3、霉酚酸血药浓度监测方案11C.2免疫抑制剂浓度监测方法11C.3霉酚酸血药浓度十点法监测具体时间点12C. 4霉酚酸血药浓度十点法监测具体时间点12附录D(资料性)复查时免疫抑制剂的使用和注意事项13附录E(规范性)心理评估量表14E.1一般心理健康量表(Genera1Hea1thQuestionnaire-12)14E.2患者健康问卷(PatientHea1thQuestionnaire-9)15参考文献16本文件参照GB/T1.1-2023标准化工作导则第1部分:标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由广西医科

4、大学第二附属医院提出、归口并宣贯。本文件起草单位:广西医科大学第二附属医院、广西医科大学第一附属医院、中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院。本文件主要起草人:雷志影、黄惠桥、莫园园、梁榕、杨巧玲、罗雅丹、孙煦勇、蓝柳根、董建辉、周洁惠、黄丽娜、文宁、黄莹、刘露、毛海艳、曾菊花、谢秋菊、廖吉祥、吴基华、李林德、苏庆东、张桂宁。成人肝移植术后护理规范1范围本文件规定了缩略语、护理原则、ICU病情监测、普通病房监测、常规护理、并发症观察与护理的要求O本文件适用于成人肝移植术后护理。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义本文件没有需要界定的术语和定义。4缩略语下列缩略语适用于本文件。

5、ERAS:加速康复外科(EnhanCedRecoveryAfterSurgery)ICU:重症监护室(IntenSiVeCareUnit)HR:心率(HeartRate)SPO2：血氧饱和度(OxygenSaturationOfB1ood)IBP:有创血压(InVaSiVeB1oodPressure)MAP:平均动脉压(MeanArteria1Pressure)CVP:监测中心静脉压(Centra1VenousPressure)MPAP:肺动脉平均压(MeanPu1monaryArteryPressure)PCWP:肺毛细血管楔压(PUImonaryCapiI1aryWedgePressure

6、)CO:心排血量(CardiacOutput)CI:心脏指数(CardiacIndex)PVRI:肺血管阻力指数(PUIn1OnaryVascu1arResistanceIndex)SVR1:全身血管阻力指数(SyStCn1iCVascu1arResistanceIndex)ME1D:终末期肝病模型(Mode1ForEnd-Stagt1iverDisease)PTT:活化部分凝血酶时间(ACtiVatedPartia1Thrombop1astinTime)ACT:活化凝血时间测定(ActivationCoagu1ationTime)TEG:血栓弹力图(Thromboc1a-Stogram)GH

7、QT2:一般心理健康量表(Genera1Hea1thQuestionnaire-12)PHQ-9:患者健康问卷(PatientHea1thQuestionnaire-9)PNF:原发性移植肝无功能(Pri1naryNonfunction)PI:肺部感染(pu1monaryinfection)HAT:肝动脉血栓(HepaticArteryThrombosis)HAS:肝动脉狭窄(HepaticArteryStenosis)HAR:肝动脉破裂出血(HePatiCErteryRupture)PvT:门静脉血栓形成(Por1a1VeinThrombosis)PVS:门静脉狭窄(Porta1VeinSt

8、enosis)AKI:急性肾损伤(ACUteKidneyInjury)HPS:肝肺综合征(Hepatopu1monarySyndrome)NRS:数字评定量表(Numerica1RatingSca1e)VAS:视觉模拟量表(ViSUaIAna1ogueOsca1e)CPoT:重症监护疼痛观察工具(Critica1-CarePainObservationToo1)INR：国际标准化比值(Internationa1Norma1izedRatioinr)5护理原则5.1 根据肝移植术后不同阶段制定合理、规范的护理方案。5. 2在肝移植术后恢复期实施严密病情监测、液体管理、管道护理、营养支持、血糖管理

9、、功能锻炼、用药护理、心理护理、并发症的观察及护理等护理措施。5.3以加速康复外科为理念，构建以护理技术为主导的肝移植术后ERAS方案。6ICU病情监测6.1 一般情况监测6.1.1 监测体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛情况(疼痛评估量表见附录A)。6.1.2 监测患者神志，观察眼睑、巩膜是否水肿、黄染等，同时观察双侧瞳孔及对光反射情况。6.1.3 监测患者面容和表情。6.1.4 监测患者四肢肌力、皮肤水肿及肢端末梢循环情况，评估有无运动功能障碍或异常。6.2 循环系统监测6.3 2.1心电监测肝移植术后患者麻醉未清醒时，每15min监测并记录1次HR、IBP、MAP；麻醉清醒后改为1次/1h06

10、.4 2.2血流动力学监测患者术后入住ICU15min内、术后2h、4h、6h、8h、12h、24h、48h、72h,通过漂浮导管进行监测CVP、MPAP、PCWP、CO,并根据以上指标计算出CI、PVRKSVR1等。6.5 呼吸系统监测6.3.1麻醉未清醒前每15min监测1次呼吸频率、节律、气道压力、潮气量、SPO2o6.3.2每班检查气管导管插入的深度及气囊压力值(25InmHg30mmHg),根据血气分析结果、麻醉苏醒程度调节机械通气参数，符合拔除气管插管指征后尽快撤离呼吸机拔除气管插管。6.4消化系统监测6.4.1每6h监测1次总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、白蛋白、谷草转氨能、谷

11、丙转氨前等指标，每日评估1次ME1D。6.4.2每班评估胃肠功能恢复情况，记录首次肛门排气和排便的时间，监测有无消化道出血。6.4.3每日测量1次腹围并记录。6. 4.4每日行1次移植肝超声检查，必要时行腹部CT检查。6.5 泌尿系统监测6. 5.1监测患者每小时和24h出入量。7. 5.2留置导尿管期间使用尿动力学监测仪每小时监测1次尿流率、尿流量及膀胱压。8. 5.3监测血清肌肝值、尿量，观察尿液的颜色、性状，评估有无AK1发生。6.6 凝血功能监测6. 6.1每6h监测1次凝血酶原时间、国际标准化比值、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体定量、纤维蛋白(原)降解产物、血小板计数、ACT、TE

12、Ge7. 6.2每班观察手术切口渗血情况、全身皮肤有无新发瘀斑、口腔黏膜有无新发出血点等情况。7普通病房监测7.1 监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压。7. 2监测患者24h出入量、手术切口渗液及引流液情况。7.5 监测患者疼痛情况，重点评估患者有无腹部疼痛等情况。7.6 密切监测肝功能、肾功能、血常规、尿常规、凝血功能和免疫抑制剂血清药物浓度等变化，移植肝超声检查，胸部CT等检查。8常规护理8.1 液体管理8.1.1 液体管理原则：严格控制出入量，做到“量出为入”，维持水电解质及酸碱平衡。8.1.2 开放多条静脉通道，使用输液泵、微量泵根据血流动力学及心肺功能情况精确调整输液速度。8. 1.3

13、术后前3d24h出入量维持在-50011000m1,限制晶体的输入。8.2管道护理8.2.1基本要求管道标识清晰、固定稳妥、保持通畅、各连接口连接紧密，每班观察外露长度，预防管道打折、受压、扭曲、过度牵拉、移位、滑脱，引流管需观察引流物的量、颜色、性质。8.2.2气管插管8.2.2.1插管期间按需吸痰，根据痰液性状调整呼吸机湿化强度（吸痰时机的选择及呼吸机湿化调节见附录B）。8.2.2.2拔管后观察呼吸情况，注意有无会厌炎、喉痉挛、喉头水肿等并发症发生。8.2.3胃管8.2.3.1每日进行口腔护理3次，避免发生口腔感染。8.2.3.2胃管引流液异常时及时留取标本送检，检测有无消化道出血。8.2

14、.4中心静脉置管观察穿刺点有无炎性物质渗出、化脓等，异常时及时对症处理。8.2.5漂浮导管8.2.5.1注意漂浮导管塑料保护套的完整性和密闭性，要保持气囊注射器与阀门处于开放状态。8.2.5.2测量PCWP时，充气时间不能超过30s,充气量在0.5m11.5m1。8.2.5.3留置时间不宜超过48ho8.2.6动脉置管8.2.6.1维持加压袋压力在300mmHg-1200mmHg。8.2.6.2抽取动脉血后，用10m1及以上注射器抽取生理盐水冲洗直到无血液为止。8.2.6.3每班观察置管侧肢体及末梢循环的温度、颜色、感觉及有无肿胀疼痛等情况，异常时及时处理。8.2.6.4保持压力传感器位置与零

15、点（腋中线与第四肋间交点）持平，注意观察压力波形变化。8.2.7腹部引流管腹部引流袋的位置应低于耻骨联合平面。8.2.8T管T管引流袋的位置不应高于置管处。8.2.9尿管8.2.9.1协助长期留置导尿管（7d）的患者进行膀胱功能训练，具体方法包括：尿道中断训练，肛提肌收缩训练利按照膀胱充盈度个体化打开导尿管开关。8.2.9.2拔尿管后观察患者自主排尿及尿液情况，有排尿困难及时处理。8.3 营养支持8. 3.1肠外营养支持：术后6h内给予肠外营养，以葡萄糖、蛋白质为主。9. 3.2肠内营养支持：术后24h内给予低浓度的肠内营养，逐渐过度至高浓度。量由少及多，每4h评估1次有无胃潴留，有则停止注入。胃肠功能恢复后，按流质-半流质-普食的过程逐渐过渡。指导患者选择营养丰富、高蛋白、高维生素、易消化、无刺激的低脂饮食。严禁食用人参、冬菇、木耳、蜂王浆等能提高免