医院检查问题整改报告二十八篇.docx

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1、医院检查问题整改报告篇1一、存在的问题1、法律法规方面标牌不规范，医院门诊楼悬挂骨科专家门诊标牌。医务人员证书不齐全。2、病历管理不规范，病历首页填写不完整，病历有涂改。3、处方管理不符合处方管理办法的规定。4、没有建立健全临床用血制度。5、不符合传染病管理和消毒隔离的规定。6、医疗废物管理，医疗废物分类收集桶无标识，生活垃圾中有医疗垃圾。二、原因剖析1、对医内感染的预防规范化缺乏认识和学习。2、缺乏医疗法律法规的学习。3、对医疗废物的管理规定认识不够全面。4、未认真加强病历书写规范和处方管理的学习与教育。三、整改措施1、认真学习医疗法律法规。医护人员做到持证上岗，上岗前接受医疗法律法规的学习

2、。2、进一步加强病历书写规范的学习，认真执行卫生部关于修订下发住院病案首页的通知，把工作落到实处,督促医务科加强管理，勤查严管。3、认真学习处方管理办法的规定，增加处方的核对审核发药的规范力度，加强处方的管理。4、加强临床用血制度的管理，设立临床用血委员会，建立健全各类规章制度，按规定留存血样，做好血液交接登记。5、加强预防医学普及与学习。在医务人员中全面加强预防医学知识的学习，提高工作人员的认识，抓好院内感染的.每一个环节，规范每个医护人员在医疗工作中的操作流程，避免交叉感染情况的发生。6、医疗废物有明确的分类设施和鲜明、醒目的标识，并且做到废物去向登记，做到院内不交叉感染，院外不污染环境。

3、加强医疗废物管理的.学习，做到医疗废物不混放，分类清楚，禁止将医疗废物混入医疗垃圾。做好医疗废物的防蝇防鼠措施。做好注射器的毁形处理。今后，我们将改变以往不良习气，规范我们的服务工作,加强相关知识的学习，提高我们的综合素质，以适应现阶段医疗卫生服务工作的重点要求与发展，同时，严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展。医院传染性病例通报自查自纠题整改报告篇220xx年10月，市卫健局转发了省卫健委关于*县医院血液透析室新增7例阳转丙肝病例处理情况的通报文件,我院高度此项工作，因我院无透析室，根据文件精神，对供应室、手术室、化验室等重点部门进行了彻底自查，检查中发现问题如下：1、供应室：

4、医疗器械清洁处理不规范，消毒、清洗设备未能完全发挥作用，责令其立即整改并做好清洗记录；2、化验室：物品存放混乱，患者和医务人员没有有效隔离；3、手术室：连台手术消毒记录不完善，部分死角清理不到位；我院高度重视，对存在的问题进行了整改，采取的具体措施如下：一、规范应急、感染意识，提高人员素质成立了以院长为组长的医院感染整改工作领导小组，充实了具体的办公人员，召开了全体干部职工大会，传达学习关于*县医院血液透析室新增7例阳转丙肝病例处理情况的.通报文件精神。加强全院医务人员的院感知识教育，端正对医院感染的认识。每周三下午业务学习时间，组织全院人员集中学习关于预防和控制医院感染的相关知识，制定下发X

5、X中医院医院感染工作手册，使医护人员转变观念，自觉执行各项诊疗、护理操作规范。同时注重对工勤及保洁人员进行消毒隔离知识和防护知识培训，防止交叉感染疾病。二、配置设备器械，定期消毒清理针对自查情况，积极整改，我院立即组织人员统计各科室需要配置的设备清单，现已购置了奥特美大型超声波清洗机一台，用于定期清洗医疗器械。制作了医院感染预防控制、手卫生知识宣传展板，在走廊及各科室醒目位置张贴。制定消毒隔离登记制度，及时记录并监测分析消毒效果。各科室配备速效洗手液，严格执行医务人员手卫生规范，实施手卫生依从性监管与改进活动，医务人员手卫生依从性和正确性有了一定程度提高。在洗手池上方张贴“七步洗手法”规范图谱

6、，培养医护人员及患者良好的洗手消毒习惯。三、落实规章制度，严格监督管理以此次检查为契机，进一步制定并完善了医院感染管理制度医院感染控制方案医院感染控制、隔离措施消毒隔离制度合理使用抗生素管理办法治疗室消毒隔离管理制度供应室、手术室、产房消毒隔离制度产房保洁措施医疗废物处理管理制度等医院感染预防、控制制度。每月定期开展院感检查并进行不定期暗查，对违规操作行为立即处罚。切实做到感染管理制度完善、感染管理组织健全、感染控制措施到位、感染管理人员职责明确，进一步提高我院医院感染工作质量，保障医疗安全。医院医疗废物和放射执业管理存在问题整改报告篇3XX卫健局卫生监督所：XX月X日，由市县两级卫生监督部门

7、成立的检查组重点对我院在医疗废物和放射执业管理方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。我院在接到书面整改通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，对照监督意见书，对我院在医疗废物管理和放射执业管理方面存在的问题进行了督促整改。现将医院整改情况报告如下：一、医疗废物管理整改措施1、建立健全医疗废物管理组织及管理制度。成立医院医疗废物管理工作领导小组，小组成员包括医务部门、护理部门、感染管理科、总务后勤及各临床、医技科室的负责人。明确各部门工作职责，实行分级管理责任制。设置感染管理科为医疗废物管理监控部门，对医疗废物管理的各个环节定期进行监督、检查，并把监督、检查的结果及时

8、向有关人员反馈，根据需要在不同范围内进行公示。同时通过监督、检查以评价各项规章制度、各部门职责的落实、到位情况、培训与宣传的效果，以及医疗废物管理措施的效果等。重新梳理医疗废物管理的各个环节和细节，进一步健全我院医疗废物管理制度。建立医疗废物管理责任制，明确医院院长为我院医疗废物管理工作的第一责任人，全面负责医院医疗废物管理的领导工作。2、完善医疗废物处置工作流程。根据医疗废物管理条例相关法律法规的要求，结合我院实际情况，制定了XX医院医疗废物处置流程图，并张贴于各医疗废物产生科室醒目位置处。规范、指导各科室按照医疗废物分类目录的要求，对医疗废物进行分类、收集、处置等管理。3、配备医疗废物收集

9、、处置等相关设施、用品，保障工作措施落实到位。购进医疗废物专用包装袋、专用垃圾桶、暂存周转桶、利器盒等设施，对医疗废物进行分类收集处理。为医疗废物处置工作人员配备工作服、手套、口罩、帽子等防护用品，以保障相关工作人员的职业卫生安全。4、设置医疗废物暂存间，严格暂存管理。鉴于我院科室不健全，规模较小，医疗废物产生量小的实际情况，利用现有地点，设置了一间专用的小型医疗废物暂存间。其外张贴医疗废物警示标识，其内放置专用的医疗废物周转桶，严格医疗废物暂存管理。5、完善登记资料，严格档案管理。制作xx医院医疗废物处置交接登记表，对医疗废物的产生科室、来源、种类、数量、最终去向以及经办人、监督人等信息进行

10、详细的登记。登记资料一式两份，分别由医疗废物产生科室和监管部门保管，保存三年以上备查。二、放射管理整改措施1、加强领导，完善管理组织及管理制度。成立了辐射安全与防护领导小组，由院长全面负责辐射安全防护领导工作，进一步加强领导、落实责任；制定辐射安全保卫制度，指定专人负责射线装置管理，落实安全责任制；制定并及时修订辐射安全管理规定、X射线机运行安全操作规程、防护与安全设备维护与维修制度、个人剂量监测规定、辐射工作人员培训管理制度、辐射工作人员个人剂量管理制度、辐射事故应急方案等。设置放射防护管理机构，配备专（兼）职的管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护，制定并落实放射诊疗和放射防护管理

11、制度、对本单位放射工作人员证中个人剂量监测、职业健康体检等项目信息及时记录并管理。2、强化防护措施，保障诊疗安全。我院严格按照要求在放射诊疗工作场所设置电离辐射警告标志和工作指示灯,配备工作人员和受检者个人防护用品，并按规定使用。放射诊疗设备和放射诊疗工作场所每由市级以上卫生行政部门资质认证的检测机构进行一次状态检测和放射防护检测，以保证影像质量和防护安全。放射工作人员上岗前进行放射防护和有关法律知识培训，上岗前职业健康检查合格，办理放射工作人员证，方可从事放射工作。放射工作人员上岗后定期进行放射防护和有关法律知识培训，定期进行职业健康检查，建立培训档案和健康监护档案。放射工作人员正确佩戴个人

12、剂量计，并按期进行个人剂量监测，建立并终生保存个人剂量监测档案。以上措施多措并举，既有效地避免了受检者不必要的意外照射，又很好地保护了我们工作人员的身体健康。医院信息系统安全等保限期整改报告篇4我院在接到贵单位发来的信息系统安全等保限期整改通知书后，院领导高度重视，责成信息科按照要求进行整改，现在整改情况报告如下。一、我院网络安全等级保护工作概况根据上级主管部门和行业主管部门要求，我院高度重视并开展了网络安全等级保护相关工作，工作内容主要包含信息系统梳理、定级、备案、等级保护测评、安全建设整改等。我院目前运行的主要信息系统有：综合业务信息系统。综合业务信息系统是商城县人民医院核心医疗业务信息系

13、统的集合，系统功能模块主要包括医院信息系统（HIS）、检验信息系统（11S）、电子病历系统（EMRS）、医学影像信息系统（PACS）,其中医院信息系统（HIS）、检验信息系统（1IS）,电子病历系统（EMRS）由福建弘扬软件股份有限公司开发建设并提供技术支持，医学影像信息系统（PACS）由深圳中航信息科技产业股份有限公司开发建设并提供技术支持。我院已于20xx年11月完成了综合业务信息系统的定级、备案、等级保护测评、专家评审等工作，系统安全保护等级为第二级（S2A2G2）,等级保护测评机构为河南天祺信息安全技术有限公司，等级保护测评结论为基本符合，综合得分为76.02分。在测评过程中，信息科已

14、根据测评人员建议对能够立即整改的安全问题进行了整改，如：服务器安全加固、访问控制策略调整、安装防病毒软件、增加安全产品等。目前我院正在进行门户网站的网络安全等级保护测评工作。二、安全问题整改情况此次整改报告中涉及的信息系统安全问题是我院于20xx年11月委托河南天祺公司对医院信息系统进行测评反馈的内容，主要包括应用服务器、数据库服务器操作系统漏洞和Orac1e漏洞等。针对应用服务器系统漏洞，我院及时与安全公司进行沟通，沟通后通过关闭部分系统服务器端口,更新必要的系统升级包等措施进行了及时的处理。针对Orac1e数据库存在的安全漏洞问题，我们与安全公司和软件厂商进行了沟通，我院HIS系统于20x

15、x年底投入使用，数据库版本为OraCIeI1g,投入运行时间较早，且部署于内网环境中未及时进行漏洞修复。经过软件开发厂商测试发现修复Orac1e数据库漏洞会影响HIS系统正常运行，并存在未知风险，为了既保证信息系统安全稳定运行又降低信息系统面临的安全隐患，我们主要采取控制数据库访问权限，切断与服务器不必要的连接、限制数据库管理人员权限等措施来降低数据库安全漏洞造成的风险。具体措施为：第一由不同技术人员分别掌握数据库服务器和数据库的管理权限；第二数据库服务器仅允许有业务需求的应用服务器连接，日常管理数据库采用本地管理方式，数据库不对外提供远程访问；第三对数据库进行了安全加固，设置了强密码、开启了

16、日志审计功能、禁用了数据库默认用户等。我院高度重视网络安全工作，医院网络中先后配备了防火墙、防毒墙、入侵防御、网络版杀毒软件、桌面终端管理等安全产品，并正在采购网闸、堡垒机、日志审计等安全产品，同时组建了医院网络安全小组，由三名技术人员负责网络安全管理工作，使我院网络安全管理水平大幅提升。“没有网络安全，就没有国家安全，。作为全县医疗救治中心，医院始终把信息网络安全和医疗安全放在首位，不断紧跟医院发展和形势需要，科学有效的推进网络安全建设工作，并接受各级主管部门的监督和管理。医院医疗废物收集、转运、贮存和处理等环节进行自查整改报告篇5为进一步贯彻落实XXX卫健局关于加强危险医疗废物管理工作的紧急通知，根据市卫健局和转发关于加强危险医疗废物管理工作的意见的通知