2023肾结石的评估与管理.docx

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1、2023肾结石的评估与管理刖尽管在上尿道泌尿系统疾病的外科手术管理技术进步已经显着降低患者发病率和恢复时间，新的结石形成和复发仍然是重大的健康问题。2012年发布的美国国家健康和营养调查（NHANES）数据显示,男性肾结石流行率为10.6%,女性为7.1%,将这些结果与1976年至1994年进行的类似调查结果进行比较，总体流行率美国人口中的结石病从5.2%增加到8.2%,此外还观察到在妇女中结石形成的增加，男性：女性比例似乎正在下降.，最近的证据还表明，是某些结石组合物的发生率增加，例如尿酸，一种与饮食和代谢危险因素明显相关的结石。结石初次症状事件后的复发率，报告为在首次呈报的10年内为30-

2、50%o因此，患者通常有动机探索预防策略.然而研究表明,与医生进一步调查的意愿相比，.患者更多愿意进行代谢评估。美国的流行病学数据显示，只有7%的高风险复发性结石患者接受医生的代谢评估9。进行代谢评估的几率如果分别由肾科医生或泌尿科医生处理，则分别为2.9和3.9倍。Bensa1eh等人指出,81%的受访患者愿意服用预防性药物，而不希望另一次结石发生的事件，92%的受访者优选药物，而不愿进行手术。总之，代谢评估将使绝大多数结石患者受益，但临床实践中却很少应用。复发性结石病的经济负担也很大。估计结石的治疗，患者的直接成本以及与损失工作时间相关的间接成本超过50亿美元。与肾结石相关的卫生保健支出观

3、察到的增加可能是由于患病率增加，尽管大多数患者转向了门诊治疗，既使住院，时间也缩短了，手术更加微创.鉴于肥胖和糖尿病的发病率以及它们与结石形成的关系，结石病治疗的成本，预计将增加到1.24倍到2030年在美国每年将达到10亿美元.显然，对处于结石生成及复发危险中结石患者，预防结石更显得重要。2010年，加拿大泌尿外科协会（CUA）指南委员会委托制定了一项关于上尿路结石病患者的评估和医疗管理的临床实践指南。该指南的目的是帮助临床医生识别结石复发风险升高的患者，概述评估这些患者所需的调查，并提供关于在加拿大背景下证明有益的膳食和医疗干预的最新建议。根据CUA的政策，每五年审查指南的内容，这个主题被

4、认为准备修订，以反映肾结石患者的预防性管理的新进展。应当注意，该指南涉及上尿路结石的评估和医疗预防，而不是膀胱结石。文献评论本文档中包含的内容是从英语语言文学的评论中获得的。管理建议尽可能基于自2010年发布上一份CUA指南以来的最新文献。包括2005年1月1日至2015年7月1日期间的PubMed检索包括标题中的以下术语或摘要：肾结石尿石症肾结石，肾结石和泌尿结石。总共有4603篇文章标题被审查，698被认为可能与文献评估指南。此外，来自最近公布的指南的所有参考文献被评估，并且相关研究被包括在我们的文献综述中。根据CUA指南委员会的指令，根据牛津证据水平和推荐等级对研究进行评估和提出建议。基

5、于最高证据水平制定了具有管理建议的准则声明。代谢评估的适应症人们普遍认为，即使是初次结石发生者，没有任何可识别的复发性结石形成的危险因素，也应该进行有限的代谢评估，以排除潜在的全身性疾病，例如甲状旁腺功能亢进和肾功能障碍。该评估应包括尿分析+培养，血清电解质（Na,K,C1,HC03）,血清Ca和血清肌醉（证据水平4,C级推荐）。对于感兴趣并愿意参与收集和分析24小时尿液研究并且有血液工作并愿意改变其饮食或开始药物治疗的任何患者，可以考虑进行深入的代谢调查。然而，存在具有明确已知的危险因素的患者群体，其中强烈推荐深入的代谢调查（证据水平3,C级推荐）：儿童（18岁）双侧或多发性石头复发性结石（

6、过去有两次或更多的肾结石发作）非钙结石（例如尿酸，胱氨酸）纯磷酸钙结石任何复杂的结石发作导致严重（即使是临时）急性肾损伤，败血症，住院或复杂的住院任何需要经皮肾镜检治疗的结石孤立（解剖或功能）肾结石患者肾功能不全肾结石和增加肾结石风险的系统性疾病（例如痛风，骨质疏松症，肠病，甲状旁腺功能亢进，肾小管性酸中毒等）的病史，公共安全受到威胁的职业（例如，飞行员，空中交通管制员，警察，军事人员，消防员）由于鸟粪石的感染性质和原因，通常不推荐使用鸟粪石的患者的常规代谢评估;然而，常规尿液培养和放射学检查在这个患者群体中是必要的。深入评价对于那些需要进行深入评估的患者，检查应包括血清和24小时尿检，以及彻

7、底的饮食史。这些测试应包括：血清：肌酊，钠，钾，氯化物，钙，白蛋白，尿酸，碳酸氢盐甲状旁腺激素（PTH）水平，如果血清钙高正常或异常升高维生素D,如果低正常血清钙或升高的血清PTH24小时尿液收集：尿量，肌酊，钙，钠，钾，草酸盐，柠檬酸盐，尿酸，镁，胱氨酸如果怀疑是胱氨酸结石或如果结石分析是胱氨酸晨尿：尿液PH尿分析比重24小时尿液收集数量对于调查患者所需的24小时尿液收集的数量存在一些争议.，最近的数据表明，高达47.6%的患者的临床管理由于仅在收集两个样品时才确定的异常而改变。目前建议获得两交24小时尿液收集，以正确识别代谢异常。然而，由于获得至少一个检查（证据级别3X级建议书）的实用性和

8、重要性，两次检查的意义更大。结石成分分析的重要性鉴定结石组成将有助于确定预防和指导未来结石的手术选择。此外，鸟粪石，尿酸镀，尿酸，磷酸钙或胱氨酸结石的鉴定将改变是否需要24小时尿液测试。因此，应该努力使患者收集他们已经通过的结石，或者如果在外科手术介入时取出结石，应提交进行分析（证据水平3,C级建议书）。如果患者继续形成新的结石，则值得重复对患者后续结石分析。随着时间的推移，21.2%的患者的结石组成会发生改变。患者在草酸钙和磷酸钙结石之间互换，并且过去的尿酸结石，在以后可形草酸钙结石。一般饮食措施基本的饮食和流体摄入建议已被证明是有效降低结石复发率，并似乎保证，即使是初次结石发作者，无可识别

9、的风险因素，也建议这样做。Hosking等人首先描述的结石临床效应是一种众所周知的现象，其中通过对适当的液体摄入进行咨询以避免缺水和饮食过量可以显著减少结石的复发。反复发作的肾结石患者，注册营养师应参与，应将这些患者纳入管理。在回顾性回顾137例肾结石患者24小时尿液收集异常，经过评估和注册营养师的具体建议后，注意到尿量，钠，钙，尿酸，柠檬酸盐和草酸盐的显着改善强烈建议在营养状况受损，复杂的医疗情况，营养知识不足的患者，膳食风险不能由泌尿科医生完全评估或需要帮助实施膳食建议的任何人的情况下，由注册营养师的评估。证据表明，基于综合评价接受特定饮食建议的患者比仅接受一般饮食建议的患者在三年内更少的

10、结石复发。大多数膳食评价措施对结石预防的影响的研究是基于回顾性队列分析。一些同时评估几种饮食措施的试验的结果是矛盾的，这是事实。以下总结了基于特定膳食成分的相关研究结果。液体摄入许多大型队列研究中，增加水摄入可以显着降低男性和女性的结石生成风险.在随机对照试验（RCT）和流体摄入的观察性研究的荟萃分析中，风险降低范围在60-80%。低尿量被发现是特发性钙结石患者复发性石症的一个重要危险因素，大量液体摄入被建议作为预防结石复发的初始治疗。液体摄入量在2.5-31之间或尿量为2.51的建议基于两项试验的荟萃分析，其中每天21的摄入量或足以产生2.51尿液的液体摄入量可以减少石头风险61%,最近研究

11、者发现基于推荐的液体摄入量可以有效地减少患者的高钙尿症，泌尿科医生在治疗结石时需考虑的因素。关于在饮食中除水以外以外的其它的液体的摄入的认知是矛盾的。尽管软饮料，含咖啡因的饮料（如咖啡和茶）和酒精在各种试验中都无显示出益处，但只要患者每天含水液体摄入量足够，就不必限制上述液体摄入量。柠檬水是一种富含柠檬酸盐的饮食来源，并且已被证明可增加尿中柠檬酸和尿量.添加含柠檬酸盐的液体可能有利于预防肾结石。作为与患者关于适当的液体消耗的预防讨论的一部分，临床医生应考虑患者增加液体摄入的障碍所在。这可能包括患者缺乏关于什么是适当的液体摄入的知识，以及不清楚需较多补偿无形的液体损失，或者患者并不喜欢水的味道，

12、或者是因为职业障碍或排尿困难，所致摄入足够的水量。建议应该所有结石患者，每天尿量要达到2.51的（证据水平2,B级建议）。钙摄入大众似乎总是有这样的误解，认为患了结石，就需要限制饮食中的钙。事实上，许多研究已经表明，与具有低钙摄入的那些患者相比，较高钙摄入的患者其结石形成的风险较低。在一个大型前瞻性队列研究，研究对象是男性，高钙摄入量与肾结石风险是反比关系（相对风险RR0.56）o在另一个针对男性的大型前瞻性队列研究,钙摄入最高患者与最低患者的显示结石形成风险系数为0.69。在前瞻性队列研究中，高钙摄入也降低女性结石的高达28%风险.在一个大的前瞻性队列的女性中，膳食钙与补充钙比较。摄入饮食钙

13、最高量的女性可以显著降低结石形成的风险，然而，摄入补充钙的女性的结石形成的风险却略有增加。这可能与钙补充剂的给药时间有关，因为钙补充剂并不在进餐时服用，这可以降低钙螯合草酸盐的能力。相反，对96000名年轻女性的另一项研究发现，钙与降低结石风险相关，但补充钙与结石形成的风险增加无关。推荐的每日钙摄入量为IOOO-1200毫克，一天分二次摄入，饮食补充是最好的，钙也较易吸收。一些研究表明补充钙可能增加心血管风险。若需要补充时，建议就餐时补充，这可以最大的增加钙与草酸盐的螯合，并且不会增加高钙尿症的风险。关于补充钙（如柠檬酸钙与碳酸钙制剂比较）的数据是相矛盾的。并无高质量的比较证明那一种钙制剂是最

14、好的。柠檬酸钙可以改善吸收不良或胃酸分泌受损患者的尿酸草酸盐水平.柠檬酸钙与碳酸钙这两种制剂在服用膳食时都显示出可以降低尿酸草酸盐水平。建议：膳食钙摄入的目标应为Iooo-1200mg/天（证据等级3,C级推荐）。如果需要在患有草酸钙结石病的患者中补钙，则应在进餐时进行钙补充（证据水平3,C级推荐）。维生素D.在尿结石的发展中，有关维生素D缺乏的作用并不是完全清楚的，并且来自研究低维生素D和维生素D补充对结石疾病的影响的研究的结果也是矛盾的。加拿大代谢结石诊所患者的维生素D不足的发生率为80.2%.在其他结石种群中，236例复发性钙结石患者中有三分之一的维生素D不足。许多研究已经检查了低骨密度

15、，骨质减少，骨质疏松症，骨折风险和肾结石病之间的关联。在几项研究中，肾结石患者的骨密度较低，随着高钙血症的增加而增加的风险。在超过50000例患者和对照的大型回顾性队列中，肾结石与骨折有关，风险比为高达1.55在评估首次或复发性结石患者时，特别在维生素D缺乏患者中，发现骨质疏松和骨质减少的高发病率。研究发现结石患者，在低钙饮食时，PTH反应差，导致骨密度降低。在26%的患者中检测到甲状旁腺功能亢进，其中91%是继发于维生素D不足的患者。维生素D不足的患者与正常维生素D水平的患者相比，代谢异常的数量增加。当维生素D水平与尿钙排泄相比较时，研究是矛盾的。一些研究指出维生素D水平升高与高钙尿相关，而

16、其他研究没有注意到维生素D与高钙尿症或结石再发之间的关联。维生素D补充对高钙尿和骨石风险的影响也通过多个相互矛盾的研究进行评估。在回顾性评价34例石症患者中，由于维生素D不足，补充了维生素D和钙。尿钙排泄与补充显着增加（3.8至5.6mmo1/d）和23.5%发展为高钙尿。在39个月的中位随访中，50%的患者发展为结石,而非高钙尿病患者为11%。在一项对超过46000名50岁至79岁的绝经后妇女随机分为IoOomg和400IU维生素D或安慰剂，肾结石的风险增加，风险比为1.17.68o作者报告治疗组内髓骨密度有轻微改善，但懿骨骨折没有减少，虽然当考虑遵守研究方案时，骸骨骨折减少29%其他研究者发现，在有肾结石病史的患者中补充维生素D不会影响高钙尿或结石的风险。在维生素D不足的患者中，补充维生素D后，基于2