最新：高血压治疗策略推陈出新之无水酒精介导的肾去神经术（RDN）.docx

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1、最新：高血压治疗策略推陈出新之无水酒精介导的肾去神经术(RDN)高血压(HTN)仍然是一个主要的心血管危险因素,影响着全世界大约三分之一的成年人。将收缩压和舒张压降低至推荐目标可大幅减少中风、心力衰竭和心肌梗死等心血管事件。肾交感神经参与HTN的形成和维持。经导管使用射频或超声能量的肾去神经术(RDN)已被证明可以安全地降氐未接受或接受抗高血压药物的患者的血压。无水乙醇作为神经溶解剂，局部输送到肾动脉的血管周围空间，可消融传入和传出交感神经。先前研究表明，无水乙醇介导的RDN输送安全,并显著降低药物控制不佳的HTN患者的动态血压和诊室血压。TARGETBP试验是一系列随机、空白对照、评估者盲法

2、试验，研究无水乙醇介导的RDN在不使用(TARGETBPOFF-MED)或使用(TARGETBP1)抗高血压药物的治疗效果。近期在EuroIntervention杂志上发表了无水乙醇介导的RDN在不使用抗高血压药物(TARGETBPOFF-MED)试验(C1inica1Tria1s.gov:NCT03503773)2个月和长达12个月的随访结果。研究方法本研究患者以1:1的比例随机分配至无水乙醇介导的RDN或假手术对照组。随机化按试验地点分层，并使用交互式网络响应系统集中进行。在手术过程中，患者通过感觉剥夺和镇静来了解治疗状态。进行筛查和随访评估的患者、申办者和结果评估员在手术后12个月内均处

3、于盲态。执行手术的介入医生和相关人员均未设盲，但不参与患者随访。最后一位患者完成12个月的随访后，对治疗分配和ABPM结果进行了揭盲。如果确认肾动脉解剖结构适合，则患者被随机分配接受使用Peregrine导管的RDN（RDN组）或仅接受诊断性肾血管造影（假手术对照组）。每次治疗均需对每条治疗肾动脉注射0.6m1无水乙醇，每位患者的最大剂量为2.4m1无水乙醇。主要疗效终点是与RDN组和假手术对照组相比，平均24小时ASBP从基线到术后8周的变化。8周后，根据方案定义的滴定方案将抗高血压药物滴定至目标诊室收缩压140mmHg（Figure1）o研究结果该研究106名患者被随机分配RDN组和假手术

4、对照缄分别为50名和56名患者）,74%的患者为男性,平均年龄（标准差SD）为54.111.3岁，平均体重指数为28.64.3kg/m2,肾功能正常（估计肾小球滤过率eGFR85.813.4m1/min/1.73m2）。在药物清除之前使用O种、1种或2种抗高血压药物的患者人数分别为27名（25.5%32名（30.2%）和47名患者（44.3%）o药物清除后，RDN组的基线平均诊室SBP/DBP为159.4/100.410.9/7.0mmHg,假手术对照组为160.198.311.0/6.1mmHgz相应的平均24小时SBP/DBP为147.6/RDN组和假手术对照组分别为92.28.67.6m

5、mHg和148.8/91.09.66.8mmHg（Tab1e1）Tab11.Base1inepatientcharacteristics.第8周时，RDN组24小时收缩压较基线变化为2.97.4mmHg（p=0.009）,而假手术组为1.48.6mmHg（p=0.25）组间平均差异为1.5mmHg（95%置信区间Q:4.8至1.7;p=0.27）oRDN组诊室收缩压从基线到第8周的变化为4.012.6mmHg(p=O.O3),而假手术组为0.63.2mmHg(p=0.73),组间平均差异为a4.6mmHg(95%CI:9.7至0.4;p=0.06)对于白天和夜间动态SBP,RDN组从基线到8周

6、的变化为3.29.5mmHg,而假手术组为1.79.9mmHg,组间平均差异为RDN组为1.5mmHg(95%CI:5.4至2.4;p=0.2660)和3.39.4mmHg,而假手术组为0.612.2mmHg,平均组间差异分别为2.8mmHg(95%CI:7.1至1.6;p=0.1908)(Tab1e2)oTb12.2bourMnbuiMoryandofficeSBPsnBary(ITTpopu1ation).BMtIkMIWMksIMMtS12Maf1ttIRDNSMmmtro1RONShaniccatroiRWSbMCOH1raIRMShamcoxraMufttSO.nn1M147iti0

7、0)1!i665)144.U101(W10NIS0)IMJai1S他IU11J(WH2UHD131?11341OovttIWBteMnfiMaSO.MMg(t)IWA(Wtt)29画)IOSiIUHD31000t9”5000010.0001exn40001MxttetEms慢/3-1.S(-U1J)MC-OiioitnA4IOfHeUPMmc/0M206%4O1W0fficSIPjMMfttSO.W他15Mtm9(MO!(OHiIO的15M43(50IMet3的!.1tH4冏17t!43!V1iJHDHZ1tISiI(50)OMf1CrImUMtameMxS0,m(a)4M126(5010x1

8、124的12%156147小7(H)-I1Ih1SJHD-13186(50)AvatottMteMfaitotmtto*0W9(M30000100001COoO1OCO1Drf1efmMmw(95%CO4.6(-9JIeOOUH5to8J)2N(W)AwAIeHMWNntrMipdwWOOGOS0W3ItataIMryOBPIIAufttSO.n*W91W(MO913的823倜W117的HMi闷*14210(O於37HD8139CMcfeMMAnemaSD.mMU)2M5.1W1IK651)-9369-IOt1SWD“35-aj(U)TttoetmibaMfaeto8*mU0.001602U3

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10、Intirw*ztonMMnCMM*BonarwihtdUAtwntefdntvttMCgMBxhrWHooCPmMrtINCoWkana1ymCfCWa1aiCeGctdcacawvMMUOkPmXre1fM*mtan在8周24小时血压测量之前,RDN组的3名患者和假手术组的5名患者服用了抗高血压药物。8周后，RDN组中最广泛使用的降压药物是钙通道阻滞剂，分别有16名(32.0%)、23名(46.0%)和23名(46.0%)参与者在3个月、6个月和12个月时使用钙通道阻滞剂。钙通道阻滞剂也是假手术组3个月和6个月时最常用的抗高血压药物(分别有19名33.9%和24名42.9%参与者)o12个

11、月时，假手术患者最常使用血管紧张素II受体阻滞剂(26位46.4%受试者)。截至12个月，RDN组比假手术对照组服用抗高血压药物的平均数量,规定的每日剂量，服用2种抗高血压药物的比例，以及抗高血压药物指数都明显较少(Figure2)o结论：无水乙醇介导的RDN方式是安全的，但与组间血压的差异无关。RDN组较假手术组在12个月内服用抗高血压药物的平均数量，每日剂量及服用2种抗高血压药物的比例均下降。评述：使用射频或超声能量的RDN已被证明可以安全地降低血压。本研究显示无水乙醇介导的RDN也是安全的，并且可以显着降低血压严重控制不佳的高血压患者的动态血压和诊室血压。尽管当前试验的结果没有提供足够的

12、证据来显示各组之间的血压差异，但结果确实表明无水乙醇介导的RDN是安全，并且RDN组在术后12个月内的药物负担较低。该研究由于CoVID-19大流行可能引入了额外的混杂因素，无法客观量化。不受C0VID-19大流行影响的更大型动力试验的研究正在进行中，以进一步评估酒精介导的RDN在治疗HTN中的功效。来自中国的SMART研究获得良好的结果：世界上头个在去肾神经治疗高血压领域中将肾神经标测与选择性靶向消融去除肾交感神经相结合，经过msRDN治疗的患者在高血压用药显著低于对照组的情况下，95%的患者血压控制达标（诊室收缩压14OmmHg）o并且ESH高血压管理指南2023的更新，肯定了RDN治疗在高血压治疗中的积极作用，首次获得了指南II类推荐,B类证据级别，当然RDN真正成为高血压治疗主要策略仍需要大量临床证据。参考文献：略