利民诊所医疗机构分类登记审批表.docx

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利民诊所医疗机构分类登记审批表编号：一、医疗机构名称二、执业许可证登记号三、法定代表人（主要负责人）四、服务对象社会口内部口境外人员口社会+境外人员口五、设置单位（注）六、申明性质非营利性（政府办）口非营利性（非政府办）口营利性口七、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注）八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。九、其他需要说明的情况。十、申请单位签章单位法定代理人或主要负责人（签名）：日期：单位（盖章）：以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见十二、执业登记的卫生行政部门审核意见十三、备注填表说明：注：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款。