学生心理健康状态告知书及安全责任协议书2023.docx

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1、学生心理健康状态告知书尊敬的家长：您好！您的孩子在班近期心理及行为方面的表现如下：鉴于以上情况，我们十分担忧其本人的正常学习、生活和心理健康受到影响。为了您孩子的健康，请高度重视，建议家长做到以下几点心理支持：1 .以学生的心理健康为重，关心学生的心理状态和身心健康，给予学生情感上的关怀和正面引导、不否定，不责怪，多鼓励，多支持。2 .密切关注孩子的情绪状况，若有较大波动情绪请及时联系班主任及学校心理室。特别关注学生春季心理状态的变化，和考试前后等的状态。与学校、班主任保持联系，定期沟通孩子的学习和情绪情况；3 .不隐瞒孩子的身体健康与心理健康状态，积极配合学校的工作；4 .尊重孩子对自己学校

2、和生活方式的选择，做到包容和及时支持；5 .营造和谐良好的家庭氛围，给学生轻松、愉悦的家庭环境，照顾好孩子的饮食起居。望家长高度重视您孩子的心理健康问题，务必积极配合！班主任签字:学校德育主管签字:学校：高州市年月日家长意见家长签名家长联系电话学生安全责任协议书根据班同学的实际情况，为做好对该同学的安全工作，进一步明确校方及家长双方职责，确保该同学的人身安全,根据中华人民共和国教育部、公安部颁发的全国中小学、幼儿园安全管理办法、未成年人保护法及学校有关规定，现我校特委托该同学的监护人签订如下协议，希望双方共同履行好各自的职责，以确保该同学在校的人身安全。一、学校职责1为学生创造良好的学习和生活

3、环境，培养学生的积极情绪。2 .班主任、心理老师、班级心理联络员和宿舍心理联络员密切关注学生生活、学习和心理上的变化。学校成立以班主任、学生干部为负责人的不少于三人的学生监护小组，以及时了解该生在校的心理与行为状况，对该生进行安全监护。监护小组及时向班主任反映情况，班主任再向年级、学校德育处、心理室汇报该生的情况，并且及时与家长沟通和反映学生的情况。3 .如若发现学生有心理危机，及时进行干预。4 .学生有心理困扰可向专业心理教师求助。但由于该同学的情况已经超出学校心理辅导能力范畴，学校心理教师的心理辅导只能作为辅助性，学生的心理问题治疗应以专业医生治疗方案建议为主。5 .对学生的个人隐私严格保

4、密。二、监护人职责1建议该同学上下学采用走读学习方式。走读期间上学的接送由家长负责，家长在接送时要保证孩子上课的准时及交通安全。6 .及时带学生去专业的心理机构进行诊断，了解学生的心理状况。7 .不隐瞒学生的心理状况，学生如若产生严重的心理困扰，须立刻送往专业医院进行治疗。8 .经常与班主任或者心理老师保持联系，如实反映学生在家的情况。发现学生有异常行为或者情绪反应要及时与班主任沟通。9 .尽量为学生提供放松、安全、和谐、幸福的生活环境；耐心与孩子沟通并鼓励其交流，关心其成长。除此之外，以下情况发生的话按协议要求执行；第一，监护人未告知学生的真实情况，未及时与学校沟通，学生不积极配合，学校已尽到预防及干预职责的，出现安全事故，学校不承担责任，监护人依法承担相应责任。第二，学校发现学生有异常情况，有权要求学生走读或休学，要求监护人及时送学生到相关医院救治。由于监护人不配合学校工作，不及时救治造成学生本人或者是周围同学人身伤害的，责任由监护人承担。本协议自双方签字之日起实施。校方代表签名:监护人签名:日期: