医保定点零售药店申请表.docx

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1、医保定点零售药店申请表申请单位:申请时间:药店名称营业执照号法定代表人所有制形式所在辖区企业负责人质量负责人药店营业地址营业面积联系人联系电话药品经营许可证号药店开户名称药店开户行药店开户账号人员构成注册执业药帅姓名：注册地：收银员姓名：营业员及其他人员数合计人数药品数量类力总数药品医用耗材医疗器械近个月销售情况月份药品、医用耗材、医疗器械其他销售种类品种金额品种金额申请内容及承诺（零售药店基本情况、承诺）（申请单位印章）法定代表人：（签字）年月日填表说明：承诺包含申报单位基本情况、申请材料的真实性，是否存在行政处罚和行业违规行为，法定代表人、主要负责人或实际控制人是否被列入失信人名单等内容。

2、零售药店员工花名册填报单位：（盖章）姓名性别身份证号码职务是否执业药师执业药师注册编号劳动合同期限备注注：零售药店的法定代表人、主要负责人或实际控制人在职务栏标注。药品进销存台账填报单位：（盖章）统计时间：年月日一年月日序号药品通用名药品商品名剂型规格生产企业库存数量购进数量进价销售数量售价盘存数量注：表中售价为医药机构的实际零售价格，库存为自统计日起前3个月的库存数扯，购进为统计区间内近3个月的购进数扯，销售为统计区间内近3个月的销售数扯，库存数扯+购进数扯一销售数扯盘存数扯。零售药店医疗器械进销存台账填报单位：（盖章）统计时间：年月日一年月日-序号名称规格生产企业库存数量购进数量进价销售数量售价盘存数量注：表中售价为零售药店的实际零售价格，库存数量为统计日期初始日数量，购进为统计区间内的购进数量，销售为统计区间内的销售数量，库存数量+购进数量一销售数量盘存数量。