医院临床路径管理制度.docx

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1、医院临床路径管理制度一、医院成立临床路径管理委员会，负责对临床路径管理质量进行指导、监控和评估，并提出改进措施。医务部负责协调解决临床路径实施过程中遇到的问题。二、科室成立临床路径实施小组，由科主任任组长，医疗、护理人员任成员。经治医师主要负责临床路径的实施、效果评价和分析,科室个案管理员负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。三、各病区临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗、环节质量。四、质量控制，评估改进：1临床路径病例入组要求：(1)诊断明确；(2)无其他合并症、并发症和伴发病；(3

2、)患者或家属签署知情同意书。2 .实施过程控制与变异分析：经治医师或个案管理员及时分析变异原因，并制定处理措施；及时向实施小组报告；对于普通的变异，组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；对于复杂而特殊的变异，应当组织专家进行重点讨论。经治医师将变异情况记录在临床路径表单和病程记录中。3 .临床路径质量控制指标：(1)诊断质量指标：出入院诊断符合率。(2)治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率。(3)住院日指标：平均住院日。(4)费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、药品费用、检查费用。(5)满意度指标：患者满意度调查表、医务人员满意度调查表。4 .临床

3、路径质量控制的主要措施：(1)按照医院制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗规范；(2)健全落实诊断、治疗、护理各项制度；(3)合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；(4)合理用药，控制院内感染；(5)加强危重患者管理；(6)调整医技科室服务流程，控制无效住院日。五、各科室每月对实施临床路径的病例进行登记汇总，及时将信息报送医务部。1 .各病区对已完成实施临床路径的病例及时登记，包括疾病诊断、住院天数、住院费用、出院疗效、并发症或并发症等。填写质量控制统计表，由个案管理员每周上报医务部。2 .医务部每月对全院实施临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、并发症与合并症、死亡率等指标进行分析，并上报临床路径管理委员会。3 .临床路径管理委员会每季度对监测信息进行汇总与分析，对诊断、治疗质量指标，住院日、费用、满意度指标等重点评估、监督,提出改进措施。4 .各科室、各部门按时完成统计报表。六、实施临床路径的患者，如在诊治过程中发现其他疾病或发生并发症时，病区须及时告知患者或家属。七、管理考核1 .医务部定期实行临床路径质量控制检查、监督。每月进行一次专项分析。同时通报临床路径质量控制指标、费用指标完成情况。2 .医院将临床路径质量考核结果与科室绩效等挂钩。