管理制度-安全监理规程用表 精品.doc

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1、A类表（施工单位用表）A1施工总包单位资格报审表A2施工分包单位资格报审表A3施工单位特种作业人员报审表A4施工组织设计（方案）报审表A5危险性较大工程确认报审表A6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表A7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表A8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表A9安全防护、文明施工措施费用支付申请表A10备案登记表A11监理工程师通知回复单A12工程复工报审表B类表（监理单位外发用表）B1监理工作联系单B2监理工程师通知单B3工程暂停令B4安全监理工作月报C类表（监理单位检查用表）C1安全监理巡视检查记录C2危险性较大工程巡视检查记录C3大型起重机械和自升式架设设

2、施检查记录C4施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录施工总包单位资格报审表工程名称 编号致 （监理单位） 现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：上海市建设工程施工中标通知书 企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 其他 施工单位 项目经理 日期 审查意见： 安全监理人员 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：相关执

3、照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效施工分包单位资格报审表工程名称：海德花园二号地块 编号： 致： 上海建浩工程顾问有限公司 (监理单位)经我单位审查，拟选择的 青海省地质基础工程施工总公司 (分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价桩基工程专业分包注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期壹仟捌佰万元整国有、地基与基础工程专业承包壹级20XX年1月17日至20XX年1月17日项目经理姓

4、名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号章梅生00019160汤兴旺81311266附：企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效施工单位特种作业人员报审表工程名称 编号致： 上海建浩工程顾问有限公司 (监理单位) 经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位陈泽选起重

5、机械作业TS6FJDGA461820XX.05陈正选起重机械作业TS6FJDGA462620XX.05王长征起重机械作业TS6FJDGA469920XX.06汤兴旺电工3623291967100135520120XX.08王长征金属焊接切割36232919661117481X0120XX.08江志军金属焊接切割3623291972051335310120XX.08陈海华金属焊接切割3623291989072413X0120XX.08附：特种作业操作证 份特种作业人员身份证 份施工单位 项目经理 日期 审核意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 说明；工作单位应填写施工总包单位或施

6、工分包单位名称，审核时应抽查证书原件施工组织设计(方案)报审表工程名称：海德花园二号地块 编号： 致：上海建浩工程顾问有限公司 (监理单位)我单位已完成了 海德花园二号地块桩基 工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。附：施工组织设计(质量计划)审批表 施工组织设计修改审批表 施工组织设计中的安全技术措施 专项施工方案 应急救援预案 专家组论证审查报告 施工单位 项目经理 日期 审查意见：专业工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审危险性较

7、大工程确认报审表工程名称 编号致： (监理单位) 根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程名称工程规模/数量部位计划施工日期是否需要专家组论证审查是否是否是否是否是否 施工单位 项目经理 日期 审查意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 大型起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称 编号致： (监理单位) 根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整

8、的大型起重机械和自升式架设设施清单。大型起重机械和自升式架设设施名称/型号工程规模/数量使用号房/部位计划施工日期自管或租赁施工单位 项目经理 日期 审查意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 大型起重机械和自升式架设设施验收核查表工程名称 编号致： (监理单位) 根据专项施工方案，用于 号房/部位的 （大型起重机械/自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。 附：产品合格证 设备监管卡和上海市建设机械编号牌 上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证 建筑机械安装质量检测报告 建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料 其他 施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员