管理制度-淄博市孕产妇死亡评审工作规范试行 精品.doc

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1、淄博市孕产妇死亡评审工作规范（试行）孕产妇死亡评审是通过用明确的标准对孕产妇死亡病例进行系统回顾和分析，及时发现在孕产妇死亡过程中各个环节存在的问题，有针对性地提出改进措施，提高孕产妇系统管理和产科质量、降低孕产妇死亡率,规范全市孕产妇死亡评审工作，制定本评审规范。一、评审目的明确孕产妇死亡原因，分析导致孕产妇死亡的相关因素。及时吸取孕产期保健和助产技术服务的经验教训，不断完善和落实各项技术服务规范，提高产科质量，有效减少孕产妇死亡的发生。提出降低孕产妇死亡的干预措施，为政府决策提供依据。二、评审的组织及职责市级、区县级卫生行政部门职责1、领导、组织、监督和协调辖区内孕产妇死亡调查及评审工作；

2、 2、负责成立本辖区孕产妇死亡评审专家组；3、负责安排和保障孕产妇死亡调查及评审所需的各项经费；4、根据评审发现的问题，组织制定完善相应的制度、规范、措施并监督落实。市级、区县级妇幼保健机构职责1、市级妇幼保健机构负责实施市级孕产妇死亡评审；对各区县孕产妇死亡评审进行监督指导，并参加区县组织的孕产妇死亡评审；有针对性地参与全市孕产妇死亡的个案调查，帮助协调本市辖区内跨区县的孕产妇死亡个案调查；完成本市辖区内发生的孕产妇死亡评审个案分析报告和市级评审总结；将市级评审总结报市卫生行政部门和省级妇幼保健机构；负责提供省级评审要求的孕产妇死亡个案调查资料；负责向区县卫生行政部门和相关医疗保健机构反馈孕

3、产妇死亡评审结果。2、区县级妇幼保健机构负责实施对本区县孕产妇死亡的评审；负责对非住院分娩的孕产妇死亡个案进行调查，收集医疗机构上报的孕产妇死亡调查资料；负责将原始调查资料、评审个案分析报告和评审总结报市级妇幼保健机构，同时将评审总结报同级卫生行政部门；负责向相关医疗保健机构反馈孕产妇死亡评审结果。（三）各级各类医疗保健机构职责1、负责对发生在本机构的孕产妇死亡进行死亡讨论并作出初步结论；2、负责填写淄博市孕产妇死亡评审表相关内容，连同孕产妇死亡全部原始病历复印件报所在区县妇幼保健机构；3、负责配合所在区县妇幼保健机构完成孕产妇死亡个案调查相关信息的填写，并提供相关线索。三、评审专家组组成及职

4、责评审专家组成员的构成1、市级、区县级孕产妇死亡评审专家组应由卫生行政部门管理人员、医疗保健机构的妇产科、妇幼保健及其他相关专业人员组成，专家组成员数量应不少于7人的单数。2、市级评审专家组成员原则上由副高级以上职称人员组成；区县级评审专家组成员原则上由中级以上职称人员组成。评审专家组的职责1、根据妇幼保健机构提供的孕产妇死亡调查资料进行孕产妇死亡个案分析，明确孕产妇的死亡诊断，对医院或下一级死亡讨论（评审）时死亡原因仍不明确的病例，应明确死因或做出死因推断。2、根据世界卫生组织推荐的十二格表评审方法及“三个延误”（就诊延误、交通延误、医疗处理延误）理论，发现孕产妇死亡发生过程中保健、医疗、管

5、理诸环节中存在的问题，提出改进意见或干预措施，最终完成孕产妇死亡评审个案分析报告。3、市级专家组成员可根据区县需求参加区县组织的孕产妇死亡评审。四、评审原则保密原则：评审人员不得将评审内容与结论对外披露；评审结论不对社会公布，不作为医疗事故鉴定的依据。少数服从多数原则：评审结论以多数人意见为结论。相关学科参评原则：死亡原因与某学科相关时，必须邀请该学科专家参加评审。回避原则：市级医院发生孕产妇死亡，在评审时该院参与诊疗的专家组成员应当回避。五、评审对象和数量、时间及方式评审对象和数量区县级、市级孕产妇死亡评审要对辖区内发生的所有孕产妇死亡病例进行评审。包括本地户口和非本地户口的孕产妇死亡。非本

6、地户口是指户口不在本地而在本地长期连续居住一年以上者。孕产妇死亡是指从妊娠开始至产后42天内，不论妊娠各期和部位，凡与妊娠有关或因妊娠病情加重及治疗原因造成的死亡者，不包括意外事件死亡者。评审时间根据孕产妇死亡发生的时间、数量确定。原则上市级孕产妇死亡评审每半年至少组织1次或发生死亡病例随时进行评审。按照妇幼卫生信息“3+1”模式要求，市级评审在每年的4月、11月底前完成。区县级孕产妇死亡评审每季度组织1次或发生死亡病例随时进行评审。评审方式区县级评审原则上采取现场评审的方式，市级评审可采取现场评审、专家组评审、专题学术会等方式。1、现场评审组织评审专家组成员到发生孕产妇死亡的医疗保健机构进行

7、现场指导，参加人员以本机构妇产科专业人员为主。先由主管医生全面介绍病史、诊疗经过等，然后请专家现场讲解、分析，找出问题，提出指导意见。2、专家组评审由评审专家组成员参加的专家评审会，对死亡个案尤其是疑难个案死因作出分析诊断。3、专题学术会组织评审专家组成员和基层妇产科专业人员参加，围绕近期常见的孕产妇死亡原因进行专题讨论，并结合实际对这些疾病的诊治有的放矢地提出改进措施。六、评审方法及内容根据世界卫生组织推荐的对个案孕产妇死亡评审的要求，使用十二格表评审方法及“三个延误”理论进行孕产妇死亡个案分析（见附件1、2）。七、有关要求孕产妇死亡资料的调查和整理孕产妇死亡报告制度采取属地化管理原则，由区

8、县妇幼保健机构负责孕产妇死亡资料的调查与整理。1、医院内孕产妇死亡：发生孕产妇死亡的各级各类医疗保健机构在发生孕产妇死亡的24小时内向所在区县妇幼保健机构报告孕产妇死亡情况，15日内组织院内孕产妇死亡讨论，填写淄博市孕产妇死亡评审表相关内容，连同孕产妇死亡全部原始病历复印件，包括各种辅助检查结果，报所在区县妇幼保健机构。如进行了尸体解剖，应提交尸检病理报告。2、非医院内孕产妇死亡：由乡镇卫生院或社区卫生服务中心在发生孕产妇死亡的24小时内向所在区县妇幼保健机构报告孕产妇死亡线索。如有与医疗机构相关的内容，相关的医疗机构要配合调查，如实提供孕产妇有关的全部原始病历复印件，包括各种辅助检查结果，以

9、便进行死亡评审。3、区县妇幼保健机构根据医疗保健机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心报告的孕产妇死亡线索，进行孕产妇死亡资料调查与整理，填写孕产妇死亡报告卡、调查附卷及死亡调查报告。妇幼保健机构应妥善保管孕产妇死亡调查材料及原始病历复印件，不得遗失。孕产妇死亡评审资料的填写所有孕产妇死亡评审的个案在评审前要进行核实，资料填写必须完整、清楚，调查不明的须标注，不得有缺项、漏项。孕产妇死亡评审资料应包括5部分：孕产妇死亡报告卡、孕产妇死亡调查附卷、淄博市孕产妇死亡评审表、全部原始病历复印件、孕产妇保健管理手册。如果死亡孕产妇没有住院，则注意详细记录其在院外及门诊的诊疗经过。评审结果的分析和利用市及区

10、县妇幼保健机构应加强对孕产妇死亡评审结果的分析和利用，通过对孕产妇死因、主要影响因素、延误等方面的分析，查找高危因素和高发地区，提出有效的干预措施，为卫生行政部门各项政策和措施的制定提供有力的依据。附件：1、十二格表评审方法 2、孕产妇死亡评审个案分析内容 3、孕产妇死亡评审总结的书写 4、淄博市孕产妇死亡评审表 附件1：十二格表评审方法十二格表评审方法是世界卫生组织推荐的对个案孕产妇死亡进行评审的方法，即从个人、家庭、居民团体，医疗保健机构，社会其他部门这3个环节的知识技能、态度、资源、管理系统4个方面进行全面评审。一、十二格表评审方法的形式及内容十二格表评审方法从3个环节、4个方面，全面分

11、析每例孕产妇死亡过程中存在的各种问题，并找出其中的主要问题。十二格表评审的内容与形式知识技能态 度资 源管理系统个人、家庭及居民团体医疗保健系统社会其他相关部门3个环节：1、个人、家庭及居民团体：三者称为非正式的保健系统；2、医疗保健系统：包括各级医疗保健机构，含县、乡、村三级医疗保健网。这一环节要注意发挥基层妇幼保健人员在个人、家庭、居民团体与医疗保健机构之间所起的桥梁作用； 3、社会其他相关部门：包括交通、通讯、教育等相关部门以及政府的相关决策机构。4个方面：1、知识技能问题：指由于缺乏信息、教育水平低或缺乏培训等所造成的知识技能问题。在个人、家庭及居民团体环节上，表现为人们对健康行为不了

12、解，对存在的健康问题认知不足以及发现健康问题时寻求帮助方式不当；在医疗保健系统环节上，表现为医务人员对某一健康问题的不能识别、不会处理，或选派不适当人员处理某一健康问题；在社会其他相关部门则表现为在有关政策制定时未考虑到可能对孕产妇的健康与安全产生影响。2、态度问题：在个人、家庭及居民团体环节上，人们出现健康问题时，对寻求医疗保健机构等相关部门的帮助存有顾虑。在医疗保健系统环节上表现为有关人员缺乏责任心或应有的工作热情；在其他相关部门环节上表现为不愿提供可能的帮助。3、资源问题：包括人力、资金以及材料(基本设备、血源、药品等)。4、管理问题：主要是组织管理系统的问题，如医疗保健机构的管理制度不

13、完善，相关科室配合不协调等。十二格表评审方法细化内容“十二格表”的内容经细化可分为以下内容：1、个人、家庭及居民团体环节知识技能态度资源管理系统不知道要去产前检查不愿意去医院l 没有钱去医院l 没有家属陪伴l 缺乏交通工具个人信息资料缺失不知道所患疾病的严重程度不知道分娩会有危险发生危险后不知道如何选择就医地点个人、家庭及居民团体，为非正式的保健系统知识技能方面：指由于知识水平低或缺乏相应的信息，不了解产前检查，住院分娩的重要性，不能正确认识危险症状，或者不知道如何正确选择就医地点（比如不了解村卫生室、乡镇卫生院、县医院的具体功能，导致发生危险症状错误选择就医地点而延误抢救）。态度方面：对围产

14、保健有一定认识或了解，但是由于担心受到惩罚，不愿意到医院就诊。资源方面：由于缺乏经济支持、家属陪伴或相应的交通工具而延误就诊。管理系统方面：由于个人原因导致孕产妇本人的个人信息资料如医院就诊记录等丢失或不完整。2、医疗保健系统在评审过程中，如果孕产妇就诊抢救过程涉及到多家医疗机构，须注明医疗机构名称及级别。知识技能态度资源管理系统对于孕期、分娩期或产褥期检查中发现及处理问题的能力缺乏，包括以下方面：l 病历记录l 辅助检查l 诊断l 用药l 护理l 手术操作l 缺乏责任心l 对病人歧视l 态度冷漠l 缺乏相关科室的技术人员l 缺乏抢救设备或药品l 没有落实相关政策l 没有规范病历记录制度l 没

15、有危重症抢救制度l 抢救设备没有及时维修，不能正常运转l 没有建立转诊制度转诊不知道转诊不愿意转诊缺乏交通工具知识技能方面：在孕产期的不同时期的相关知识技能缺乏。态度方面：相关人员缺乏工作热情或责任心，延误治疗，或由于经济利益等原因不愿意转到上级医疗保健机构。资源方面：在就诊过程中，由于相关科室（血库、检验科、麻醉科等）人员缺乏，缺乏相应的抢救设备或药品而延误治疗。管理系统方面：医疗保健系统没有相关的管理制度，或相关政策落实不到位（如农村新型合作医疗等政策）。3、社会其他相关部门社会其他相关部门包括财政部门，民政部门，计生系统及妇联等部门。知识技能态度资源管理系统对于围产保健重要性缺乏认识不愿意提供相关的帮助l 没有相关人员提供帮助l 缺乏健康教育宣