南昌农村商业银行股权托管方案.docx

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自然人股东信息登记表股东姓名性别男女国籍/地区住所地地址联系电话手机：固话：有效身份证件类型口身份证口护照军官证其他有效身份证件号码有效期限授权经办人姓名联系电话手机：固话：联系地址有效身份证件类型口身份证口护照其他号码有效期限股权证书编号股权证书登记的股份数量股东是否存在下列状况口不满18周岁的未成年人口现役军人口非中国大陆公民口不能开立沪深证券交易所股东账户的其他自然人其他需要说明事项填写说明1、填写内容必须真实、准确、完整，字迹要清楚、整洁。2、住所地与经常居住地不一致的，请登记经常居住地。*请阅读背面“本人特此声明并承诺”并签字本人特此声明并承诺：1、本人因取得股份有限公司股份而支出的资金来源合法；2、本人所持股份不存在转让、诉讼、仲裁、质押、冻结、离婚分割、强制执行等情形,也不存在股份代持或与第三方的其他权属争议。未经事前书面通知股份有限公司，不会在所持股份上设置抵押、质押及其他可能使任何第三人主张权利的其他负担。3、上述填写内容及本人提供的所有文件资料内容均真实、准确、完整，本人提供的所有文件资料复印件均与原件一致。本人对所提供的文件资料内容及上述填写内容的真实性、准确性、完整性承担法律责任；4、本人同意，将本人所持有的股份有限公司的股份托管于江西省产权交易所。股东或授权经办人签名：填表日期：年月日