2023国际减重与代谢外科最新动态和评价.docx

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1、2023国际减重与代谢外科最新动态和评价摘要70余年来，减重与代谢外科不断发展，对肥胖症与代谢性疾病的认识不断加深,逐渐进入一个多元化的阶段。美国代谢与减重外科学会（ASMBS）也时隔30年再次更新其减重与代谢手术（MBS）指南，对全球减重与代谢外科影响巨大。经过多年的实践，MBS对青少年儿童、老年人两大特殊群体具备确切的效果，年龄不再作为MBS的限制。基于大量循证医学的新术式逐渐被接受，单吻合口胃旁路术（OAGB）正式获得国际学术组织的认可，成为主要的MBS术式。胃袖状切除术联合单吻合口十二指肠-回肠旁路术（SADI-S）和胃袖状切除术联合双通道术（SG-TB）在糖尿病控制方面展现出良好的效

2、果，为合并血糖控制不佳的肥胖症病人提供了新的选择。内镜胃袖状成形术和胃内球囊技术为轻度肥胖的病人提供了优于药物、生活习惯改变的减重效果,在部分研究中甚至不劣于胃袖状切除术（SG）的减重效果。新型减重药物胰高血糖素样肽-1（G1P-1）受体激动剂出现多年，其相关研究仍备受关注，相较于传统减肥药物具有十分明显的减重效果，但适用人群有限、断药反弹等缺点限制其广泛应用。减重数据库象征着减重与代谢外科的规范化。近年来，基于减重数据库的研究数量可观，越来越多国家和地区开始发展高质量的减重数据库。减重与代谢外科通过改变消化系统的结构和功能，限制食物的摄入量或肠道对营养物质的吸收，以达到减轻体重和改善代谢的目

3、的。减重与代谢外科不断发展70余年，已成为治疗肥胖的一门重要学科。随着科学技术的发展，以及对减重与代谢外科的不断深入研究和认识，所催生的新兴减重技术、减肥药物、减重术后管理新理念等被广泛关注，减重与代谢外科也进入了一个多元化的发展阶段。本文就减重与代谢外科相关研究中的最新动态进行阐述与评价。1 特殊肥胖人群新动态根据1991年美国代谢与减重外科学会(AmericanSocietyforMetabo1icandBariatricSurgery,ASMBS)指南，减重与代谢手术(metabo1icandbariatricsurgery,MBS)一般针对1860岁肥胖或合并2型糖尿病等代谢性疾病病人

4、，对于儿童青少年及老年等特殊的肥胖人群的适应证较为谨慎。但是随着30余年新的临床研究和证据的积累，ASMBS或国际肥胖与代谢病外科联盟(Internationa1FederationfortheSurgeryofObesityandMetabo1icDisorderszIFSO)发布最新的指南中对极端人群进行说明，年龄不再做为限制MBS的条件1-21.1 儿童和青少年MBS儿童和青少年肥胖病人往往在成年时未改变之前的肥胖状态及伴随的合并症，从而增加了发展成其他严重疾病的个体风险，严重者甚至因合并症过早死亡。MBS在肥胖成人中已被证实安全有效，采用手术干预儿童和青少年肥胖的实践也受到越来越多的关

5、注。来自瑞典的一项多中心随机对照研究最终评估了47例青少年病人，2年随访结果显示，手术组的体重指数(bodymassindex,BMI)下降12(35.9kg,n=24),非手术治疗组BM1下降0.2(0.4kgzn=23);手术组共4例发生轻度不良事件，包括1例胆囊切除术；在安全性的结局中发现手术组具有更高的骨密度下降的情况3o此外，该研究还发现,两组在维生素和矿物质水平、胃肠道症状以及心理健康方面差异无统计学意义，与既往一项关于儿童和青少年肥胖症的手术治疗在体重减轻方面的Meta分析结果相符,进一步证实MBS干预青少年肥胖症具有较好的有效性和可接受的安全性41青少年时期处于身体代谢极其旺盛

6、的阶段，在术后应注重钙剂的补充以预防骨密度下降。Jebei1e等5在其综述中汇总了新型冠状病毒流行对儿童和青少年的肥胖流行病学的影响，并对此类人群的病因、评估和管理进行了系统阐述，对儿童和青少年肥胖症的诊治具有很高的参考价值。1.2 老年MBS随着人均寿命延长、老年人口所占比率逐年升高，老年肥胖日益凸显。高龄病人在外科围手术期的探讨中历来是慎之又慎，因病人机体本身新陈代谢减慢，老年肥胖又与高血压、糖尿病、心脑血管病、肿瘤等慢性疾病相关。老年肥胖的常规治疗手段以生活方式干预和药物治疗为主，但受限于心血管疾病和关节病，效果往往欠佳。然而，科学技术的发展和围手术期管理的完善，使得MBS成为老年肥胖治

7、疗的又一选择。既往一项对比老年和非老年的肥胖病人MBS效果的Meta分析结果表明，老年肥胖虽然不似非老年肥胖病人有更大的体重减轻效果，但肯定了老年肥胖病人接受MBS1年后体重减轻和糖尿病缓解的作用。值得注意的是，该研究结果也揭示了老年肥胖病人术后具有更高的并发症发生率60老年肥胖病人病人行MBS风险和获益的合理取舍常困扰减重与代谢外科医师。有研究指出，与重点关注年龄相比，对于老年肥胖病人的治疗更应结合相关的肥胖合并症与术式选择71Pajecki等8时隔2年再次分享腹腔镜胃袖状切除术(1SG)对比Roux-en-Y胃旁路术(Roux-en-Ygastricbypass,RYGB)治疗肥胖老年病人

8、最新成果,此项随机对照试验(randomizedcontro1tria1xRCT)纳入36例病例，结果显示术后3年RYGB能改善更多的血脂、血糖指标，1SG术后具有更高的微量营养素补充频率。RYGB为营养不良型的术式，理应需要更加频繁的微量营养素的监测及补充,然而在肥胖老年手术人群中却存在相反的现象，相关的机制作者并未讨论。法国的一项倾向性匹配评分研究纳入133例年龄60岁的肥胖病人，并按1：2匹配年龄60岁的肥胖病人，主要结局为90d内的严重术后并发症发生率，结果显示老年组在术后总体发病率、渗漏和再手术率显著高于年轻组，这与该研究的作者在其既往的Meta分析结果一致90GeriBari是基于

9、美国和加拿大减重与代谢手术认证和质量改进计划数据库(Metabo1icandBariatricSurgeryAccreditationandQua1ityImprovementProgramdatabase,MBSAQIPdatabase)开发的一款用于65岁的肥胖老年病人接受MBS术后30d结果的临床预测模型，该模型纳入40199例病人数据，包括12个因子预测术后严重并发症，并将病人分层为高风险组和低风险组其敏感度和特异度分别为46.0%和Ioo.0%100因此ASMBS或IFSO发布最新的指南中对儿童和老年人不再做为限制MBS的条件。2 MBS新技术的更新不断探索一种并发症更少、效果更好的

10、新术式是减重与代谢外科医生不断追求的目标。2018年在印度新德里召开的世界共识会议声明，针对25种MBS术式的标准进行规范，在对4种已经成熟的术式进行总结的同时对其余21种演变术式和新兴术式关键测量位置进行描述110极大提高了手术、数据收集、程序比较和结果报告的一致性。同年，IFSo发表其对于新术式的立场声明，再次重申医学相关的伦理道德并对几种术式的最新研究进行评价。目前ASMBS官方推荐的术式为胃袖状切除术(SIeeVegastrectomy,SGRYGBx可调节胃绑带(adjustab1egastricbanding,AGB)、胆胰分流并十二指肠转位术(bi1iopancreaticdiv

11、ersionwithduodena1switchfBPD-DS1胃袖状切除术联合单吻合口十二指肠-回肠旁路术(sing1eanastomosisduodena1-i1ea1bypasswiths1eeve,SADI-SX胃内球囊(Mtragastricba11oon,IGB)技术，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会则于2023年推荐SG.RYGB.BPD-DS、SADI-S、单吻合口胃旁路术或迷你胃旁路术one-anastomosisgastricbypass/mini-gastricbypass,OAGB/MGB1SG联合十二指肠-空肠旁路(1SG-DJB1IGB7种手术方式

12、1202023年,IFSO也统计了来自25个国家和地区MBS开展情况，开展最多的术式为SG,其次为RYGBo然而，SG术后易出现胃食管反流病症状,RYGB术后有营养不良、倾倒综合征等并发症发生的可能，严重者均需二次修正手术治疗。因此需继续探索更加完善的手术方式。2.1 OAGB从RUtIedge教授首次提出到2018年由倾向于OAGB这一术式的专家组建了首次共识会议13,再到2023年IFSO共识会议将OAGB纳入标准MBS14z2023年ASMBS也正式将OAGB列为官方MBS,至今成主要的MBS15z该术式20余年发展历史见证了其逐步得到减重与代谢外科领域专家认可的历程。关于该术式，很多方

13、面仍未达成共识。未来，除对于OAGB长期减重效果及合并症的研究外，非共识问题也是研究的一大重心。其中，对于OAGB术后胆汁反流增加是否会增加胃癌发生率这一问题已引起很多专家关注，目前研究并未得出确切结论。Parmar等16纳入52项关于MBS术后胃食管恶性B中瘤的研究，共纳入324例MBS术后发生癌症的病例，其中OAGB-MGB术后发现7例（残胃3例，胃食管结合部4例）,其余分别为RYGB.胃绑带（gastricbanding,GBXSG（分别占41.0%、30.0%,18.0%工然而,单从癌症患病率上无法判断OAGB术后发生率是否增加，还需要大样本、多中心研究来进一步论证。在减重和合并症解决

14、方面，OAGB的疗效有目共睹。根据最新发表的一项5年回顾性比较研究结果显示，作为腹腔镜可调节胃绑带（IaParOSCoPiCadjustab1egastricbandingf1AGB）术后的修正术式，OAGB的减重效果和2型糖尿病治疗效果明显优于SG170目前最新研究内容包括对于OAGB的探索还包括胆胰支的长度对术后体重减轻和合并症解决的影响，手术经验和术后早期并发症的关系、作为其他术式术后修正术式的疗效分析以及在不同人群中OAGB的治疗效果的对照研究等,这将有助于术式安全性和有效解决术后并发症发生，并有助于共识完善。2.2 SADI-SSADI-S是BPD-DS的简化手术。SADI-S采用5

15、6Fr的胃管（Bougie）制作一个与BPD-DS同样大小的袖状胃，然后以单个十二指肠-回肠吻合来替代经典BPD-DS的Roux-en-Y式十二指肠-回肠重建，最初的SADI-S设计200cm的共同肠道，后来为减少低蛋白血症和其他营养成分缺乏并发症的风险，将共同肠道延长至250cmo自2018年来相继受IFSO和ASMBS等组织认可。Becerri1等18通过动物实验发现，与SG相比，SADI-S与总脂肪垫的减少量显著相关，同时与更好地控制脂质和葡萄糖代谢有关。此外，该研究发现BeAT表型和功能的变化影响SADI-S术后代谢增强及持久。基于MBSAQIP的3项回顾性研究分别纳入501例、694

16、例和255例行SADI-S的病人与行RYGBxOAGBxSG的病人进行对比，SADI-S病人C1avien-DindoIVa级和IVb并发症发生率分别为6.7%和1.1%,围手术期结局更差，30d入院率为3.7%,且与严重并发症独立相关19-210一项纳入2029例SADI-S的Meta分析结果显示,胆汁反流的发生率为1.23%220另一项Meta分析纳入接受SADI-S或BPD-DS1847例肥胖病人，结果显示，BPD-DS在体重减轻方面具有更大的优势，而SADI-S的住院时间更短、长期并发症及营养缺乏结局发生率更低,二者在合并症的缓解方面差异无统计学意义231综上所述，SADI-S的术后并发症的发生率低于BPD-DS高于开展更为广泛的SG和RYGBSADI-S对合并2型糖尿病的肥胖病人治疗疗效极佳，但手术难度大，并发症发生率相对而言较高。其长期疗效和安全性有待进一步研究。2.3 胃袖状切除术联合双通道术胃袖状切除术联合双