2023幽门螺杆菌诊断和治疗.docx

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1、2023幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌(H.py1ori,Hp)感染的诊断有侵入性和非侵入性诊断方法。侵入性诊断方法有内镜下诊断、快速尿素酶试验、组织切片染色法、分子生物学法。内镜诊断的优点是可以定位、避免污染、快速及时，缺点是侵入式操作，诊断的准确性有限，与内镜医生的经验相关。非侵入性诊断方法有13C或14C尿素呼气试验、单克隆粪便抗原试验、血清学试验。i3c或14C尿素呼气试验是临床上最受推荐的非侵入性HP诊断方法，具有操作简便、准确性较高和不受HP在胃内灶性分布影响等优点。H.py1ori感染的诊断1. Hpy1ori侵入性诊断方法:内IfiFer快咻K.过检(RI)!0RHe与阴主经9

2、9关.存峻块片不雁阳Wta垮rsM污心像冷!wura咕大片FF?知活检BJ1eeex.w.taa不，口殳.PH:SS71%ME:St原性%100%.将即1100%Gemw.ifcf1.833%.忖M8%国曰6通,HEiftmW!也生妾水，HC慎忤98H%,MwW眄2色毫明安3WR伐构香中色SKjEBM5FSHWnWf.WWtTW6%施阴！80%U-E北格基也可呛演Qe程不也7.nwi：oo%eaW吟附诩名体衰说,内怆*X53司足灯.ft.WSJSW.入IWE淮桃般:做Irti1m1RSW*.另外用弄I1QjXpW建集的金标.适3”下戡境册常小P/1OrUWMmf1TXtBM70%00%.场Xp

3、,睇技不W,摹件式子杳用.别M充素创,即丽博畀滋恰MQK中的Xp.RiEiM.9Omt1.日语goy18Mt的航Maa行mftjtnH.py1ori感染的诊断2. H.py1ori非侵入性诊断方法:CeySbggt(UBT)金床上最宣程程的专事人件HPM方法，只科的什找侵冷戡f1m不置HP在向内W件分布则用g.国克隆iWUS够中克麻芸要拉厚贰诩JM工作与UBTmI叫校乐关篌，在财人中按殳虎标*.Im于不sg或吟气C2台欠信的人r(KD1),可以作桃运昂究显示HPae淞算也均达到93UN匕此H学出舱Kff1JSt*a*.但MIei1T2KJ泄戒蛇稣，tt.HiHptftimrEfiSi1*:播爆

4、筋a卜.如湾化性8酬151、2同4关谓回阁.解画等盛病患阳淑丽月承受11就件分，可i现疗聊，以下方法诊断阳性者可诊断HP现症感染：胃粘膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、幽门螺杆菌培养三项中任一项阳性；13C或14C尿素呼气试验阳性；幽门螺杆菌粪便抗原检测（单克隆法）阳性；血清幽门螺杆菌抗体检测阳性提示曾经感染（幽门螺杆菌根除后抗体滴度在5、6个月后降至正常），未治疗者可以视为现症感染。当消化性溃疡出血、MA1T淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在应用PP1或抗生素时，可能使许多检测方法呈假阴性。此时，推荐血清学试验或多种方法检查确认。二、幽门螺杆菌根除治疗方案2023年，美国国家毒理学计划发布了第

5、15版致癌物报告，将幽门螺杆菌列为一级致癌物。流行病学显示，中国感染幽门螺杆菌的人数超过60%,这也是中国胃癌高发的诱因之一。幽门螺杆菌根除日益受到重视。OK幽门螺杆菌根除治疗的适应证2023年南昌共识指出幽门螺杆菌根除的适应证有：消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史）：胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤；早期胃癌接受内镜黏膜下剥离术或胃次全切除术者；有胃癌家族史；计划长期服用非笛体抗炎药（包括低剂量阿司匹林）；幽门螺杆菌胃炎：胃增生性息肉：幽门螺杆菌相关性消化不良；长期服用质子泵抑制剂；不明原因的缺铁性贫血、原发免疫性血小板减少症、维生素B12缺乏。02铀剂四联方案幽门螺杆菌根除治疗方案建议在HP感

6、染初次和再次根除治疗中使用铀剂四联方案（PPI+钠剂+2种抗生素），疗程为14天，抗生素的组合方式及用药剂量如下图：幽门螺杆菌根除治疗方案建议在HpS染初次和再次根除治疗中使用的利四联方案（PP1伤剂+2种抗生素），疗程为14d（强推荐，中等质量）注：I剂四收方妾中小准剂演子策仙制机PPiNm女美刚*20mg.艾。境弊也胖2Omg.布贝拉建IOmg.黜滋30mg.泮施暧Mmg、艾善拉J5mqS3O.5hK.钱剂.不卮用极的用法能有区别,如同喇押220mg、2；X/d.虢5j05h口服,锄剂四联方案是幽门螺杆菌感染根除治疗的首选；含四环素和甲硝理的钠剂四联方案在某些患者中会引起明显不良反应，建议

7、使用前与患者充分沟通；在克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝嘤多耐药地区，或对大环内酯类、瞳诺酮类和硝基咪嗖类抗生素均有既往用药史的患者，推测可能存在难以根除的情况时，可酌情使用含吠喃嘤酮的锁剂四联方案；对于含PPI的钠剂四联方案和含P-CAB的钠剂四联方案，均被推荐作为Hp感染初次和再次根除治疗方案。在经验性治疗Hp感染时，推荐根据抗生素用药史调整Hp感染初次和再次根除治疗方案。03高剂量双联方案高剂量双联方案也可用于HP感染初次和再次根除治疗。高剂量双联方案指的是阿莫西林（3.0gd,如1Og/次，3次/d或0.75g次，4次/d）联合质子泵抑制剂（双倍标准剂量，2次/d或标准剂量，4次/d）。研究

8、数据显示，与锄剂四联方案相比,高剂量双联方案在Hp根除率方面无明显额外获益，二者疗效相当。锁剂四联方案和高剂量双联方案HP根除率和不良反应发生率比较，差异均无统计学意义。锄剂四联方案和高剂量双联方案都是HP感染初次和再次根除治疗的合理选择，但指南推荐锁剂四联方案作为根除治疗的首选。04难治性HP感染难治性HP感染是指至少连续2次规范的根除治疗依然未获得成功根除的情况。治疗难治性Hp感染时，注意以下事项：患者存在难治性Hp感染时，考虑锄剂四联方案联合某些中药治疗；我国大多数难治性HP感染已对克拉霉素和左氧氟沙星耐药，其他抗生素的表型耐药和基因耐药缺乏较好的一致性：使用锄剂四联方案进行经验性根除治

9、疗时，除了PP1和锁剂，推荐使用以下抗生素组合；有条件的情况下进行细菌培养和AST指导下的个体化治疗；尽量避免重复使用以前用过的抗生素；对于抑酸剂，尤其是快代谢型患者，可以选择受CYP2C19酶基因多态性影响小的PPIo难治住建门却杆俄感侬轮剂四联方案中Kt后的抗T素组合抗牛素期合抗十索2姐合1四环素SOomg、3-4；X/d1400ng.4Rd组合2阿莫西林10g.2-3)Xd:娴陛解IoOmg.班/d蛆合3四环京500mg、34次/d我瞒理的IooEg.班/d组合4阿莫西林1.0g、2-3Wd四环素500mg、3Y次/d35阿克西林1Og.2-3次/d甲涓挫400ng.4次/d05新一代P

10、PI艾普拉理艾普拉嗖不经CYP2C19酶代谢，PPI对CYP2C19酶的抑制作用大小排序：兰索拉理奥美拉嗖泮托拉理雷贝拉理艾普拉嘤。CYP2C19的遗传缺陷导致用药疗效的个体差异,快代谢人群的血药浓度低、治疗效果差，从而出现HP根除失败、难治性溃疡。中国人群中快代谢型占比高达86.2%o艾普拉嗖不受CYP2C19基因型影响，不同代谢型患者疗效一致。艾普拉嘤在第五次和第六次全国幽门螺杆菌指南共识中均受到推荐，选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI,可提高根除率。我国一项前瞻性研究比较了艾普拉嗖+阿莫西林二联（IA）,或含艾普拉理+阿莫西林+味喃嗖酮+锄四联（IAFB）根

11、除Hp的疗效和安全性，发现二联与四联疗法14天疗效相当，但不良反应更少，依从性更高。06、青霉素过敏者HP感染研究显示，5%-10%的Hp感染者存在青霉素过敏的问题；另外，临床上还有很多因为各种原因无法使用阿莫西林的患者。其比例远高于真正过敏患者。但在符合临床规范要求的前提下，根除方案中应尽可能保留阿莫西林。对于青霉素过敏的Hp感染者，建议使用含四环素和甲硝嗖的钠剂四联方案，或头抱吠辛代替阿莫西林的锁剂四联方案；建议在有条件的情况下，考虑将基于耐药基因突变检测或细菌培养联合AST的个体化诊治用于青霉素过敏Hp感染者的清除治疗。再穿熏过蚊出门重忏曲感染的施剂四联方案中遭荐的抗生素组合抗生素组合抗

12、生率1抗生素2姐合1四环素SOOmg、3-4次“甲B犍40On9、3-4次/d指台2头两味辛500mg、2次/d左氢分沙星500mg、1次/d蛆合3克拉等素SOOm9.2次/d甲鹤MOOm9.4次/d07如何应对根除治疗失败（1）了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败的原因；（2）有条件者根据药敏试验结果选择有效抗生素；（3）文献报道序贯治疗对初治者有较高疗效（90%以上），但需要进一步研究；（4）推荐使用的其他抗生素：如吠喃嗖酮、四环素等；（5）对多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（2-3个月或半年），使细菌恢复原始的活跃状态，以便提高下次Hp的根除率。=.幽门螺杆菌耐药现状中华

13、医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组在2005年3月至2006年12月期间进行了一项涉及全国16个省市的HP耐药（对甲硝嘤、克拉霉素和阿莫西林）的调查。初步结果显示，我国Hp对不同抗生素的耐药率分别为：甲硝嗖50%-100%（平均75.6%）,克拉霉素0-40%（平均27.6%）,阿莫西林0-2.7%。上海、广州和香港同期的一项含克拉霉素PPI三联治疗的多中心临床研究显示，三地克拉霉素耐药率都未达到10%,该疗法的根除率仍在80%以上。HP耐药与患者性别和年龄等因素相关，分为继发耐药和原发耐药。根据第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告，常用的6种用于根除Hp的抗生素耐药情况如下：抗生嘉知i耐药率饵

14、注克拉仁泰20%50%1,报道的克为毒素+甲硝屈双琐药率可达到25%U1t;2、总体上这些抗生素的耐药率已很高,但存在-Sfi勺均区差异.甲峭瞠40%-70%左氟氟沙星20%50%旗咻0-5%1 .目前用于限脓HP尚不需要顾虑是再田出；2 .应用后不容易产生艇药，因此治疗失败后仍可应用.四环素0-5%唤哨!帏0-1%（引自会议幻灯）Hp根除治疗失败的原因有：HP菌株因素（耐药、HP毒力因子、不同基因型混合感染）；宿主因素（基因型、胃内pH、患者依从性、免疫状态、性别、年龄、吸烟、饮酒）；环境因素（卫生条件、居住拥挤程度、水源）：治疗方案因素（抗生素的选择、疗程、药物不良反应）。其中，HP对抗生素产生耐药是导致根除失败的最主要原因。Hp对抗生素的耐药性具有不可避免性，过快的细菌耐药性及多耐药菌株的出现与不合理用药相关。因此HP根除成本急剧增加，我国HP耐药问题不可忽视。如何正确认识并应对由于HP耐药对防治工作带来的冲击，是当前亟待解决的问题。四、总结一线药物耐药菌株的出现、对多种抗生素耐药率的迅速增加、多耐药菌株的增加使Hp耐药问题成为Hp防治中的重要问题。若要摆脱耐药性问题并解决Hp防治带来的被动局面，则需要调整策略、建立方法、出台政策。