2023颅颈交界区髓周动静脉瘘患者血管构筑特点及治疗策略分析.docx

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1、2023颅颈交界区髓周动静脉瘦患者血管构筑特点及治疗策略分析摘要:目的探究颅颈交界区髓周动静脉瘦（PAVF）的血管构筑特点及治疗策略。方法回顾性连续纳入2012年1月至2023年12月于首都医科大学宣武医院神经外科住院诊疗的颅颈交界区动静脉瘦成年患者177例,均经DSA及术中所见确诊。依据颅颈交界区动静脉瘦的分型,将所有患者分为PAVF组（14例）和非PAVF组（163例）。记录并分析两组患者一般资料性别、年龄、起病症状、住院前改良Rankin量表（mRS）评分、血管构筑瘦口节段（枕骨大孔、颈1节段、颈2节段）、动静脉瘦侧别（左、右、双侧）、供血动脉（椎动脉硬膜支、神经根动脉、脊髓前动脉、脊髓

2、侧动脉、咽升动脉、枕动脉、小脑后下动脉、脑膜后动脉、脑膜中动脉）、引流静脉方向（硬膜内向上引流、硬膜内向下引流、向硬膜外引流）、伴动脉瘤样结构、伴引流静脉曲张等、治疗方式（保守治疗、显微手术、介入栓塞、介入栓塞+显微手术）、并发症（脑脊液漏、卢页内感染、肺部感染、脑积水、脑梗死、脊髓梗死、白页神经麻痹、下肢静脉血栓形成、椎动脉闭塞等）、复发、随访（分别于出院后1、3、6、12个月进行临床随访,以出院后1年的mRS评分为最终结果）的差异mRS评分0.05）.（2）14例PAVF组患者均为单发动静脉瘦(共14个),163例非PAVF组有8例为双侧屡(共171个)。PAVF组与非PAVF组动静脉屡个

3、数在瘦口节段分布的差异有统计学意义(2=11.878,P=0.003);PAVF组患者伴椎动脉硬膜支供血、伴硬膜内向下静脉引流的占比均低于非PAVF组(0/14比118/163z2=27.234;4/14比96/163z2=4.824)zPAVF组患者伴脊髓前动脉供血、伴脊髓侧动脉参与供血的占比、伴动脉瘤样结构的占比均高于非PAVF组(11/14比21/163z2=33.257;14/14比8/163z2=98.550;12/1443/163z2=21.192),组间差异均有统计学意义(均P0.05)o(3)PAVF组与非PAVF组治疗方式分布的差异有统计学意义(2=11.473zP=0.00

4、9),两组并发症、复发、随访mRS评分占比的差异均无统计学意义(均P0.05)o结论白页颈交界区PAVF患者多伴脊髓动脉参与供血和动脉瘤样结构,多以出血起病,更多使用介入栓塞联合显微手术治疗。PAVF患者预后与非PAVF组类似,大多患者预后良好o本研究结果有待进一步验证。倾颈交界区动静脉屡仅占颅内或脊髓动静脉屡的1%2%1-2。髓周动静脉屡(PerimedU1Iaryarteriovenousfistu1as,PAVF)是脊髓动脉在脊髓表面与脊髓静脉的异常连接,占脊髓血管畸形的17%39%,而位于颅颈交界区的PAVF占颅颈交界区动静脉屡的比例低于10%4-50PAVF贴近脊髓,血管构筑更为复杂

5、,治疗策略更需要明确。本研究拟通过回顾性分析本中心10年来对PAVF的诊疗经验,进一步探究卢页颈交界区PAVF血管构筑特点及治疗策略。1对象与方法1.1对象回顾性连续纳入2012年1月至2023年12月于首都医科大学宣武医院神经外科住院诊疗的颅颈交界区动静脉瘦成年患者177例,其中颅颈交界区PAVF14例(7.9%)。所有患者于住院前行改良Rankin量表(mRS)评分,入院后于本院经DSA确诊。依据颅颈交界区动静脉瘦的分型4,将所有患者分为PAVF组和非PAVF组。本研究所涉及的临床数据已被匿名化,且其临床数据的分析均获得患者或其家属知情同意,并签署了知情同意书。本研究方案得到了首都医科大学

6、宣武医院医学伦理委员会审核批准(伦理号:临研审2017010号)。纳入标准:(1)患者年龄18岁;(2)经术前症状、体征、DSA及术中所见确诊为颅颈交界区动静脉屡;(3)病历资料及影像学资料齐全;患者出院后接受1年及以上的随访。排除标准：(1)颅颈交界区动静脉屡合并脑脊髓其他部位动静脉畸形或动脉瘤;(2)多发颅颈交界区动静脉屡伴颅颈交界区PAVF和其他类型颅颈交界区动静脉屡。1.1 2研究方法记录并分析两组患者的一般资料（性别、年龄、起病症状、住院前mRS评分）、血管构筑、引流静脉方向、治疗方式、并发症、复发、随访（出院后1年的mRS评分）的差异。1.3 血管构筑根据DSA和（或）术中所见对颅

7、颈交界区动静脉瘦的血管构筑进行评估,由两名对该病有20年及以上诊疗工作经验的医师共同确认。若出现意见分歧,则由两名医师商议后达成一致结果。参考Hiramatsu等4的标准,对颅颈交界区动静脉瘦进行分型,其中PAVF定义为有脊髓动脉参与供血,且在脊髓表面存在脊髓动静脉的异常连接;其他类型卢页颈交界区动静脉屡包括椎旁、硬膜、椎管内硬膜外、神经根动静脉瘦。评价内容:颅颈交界区动静脉瘦的血管构筑包括屡口节段（枕骨大孔、颈1节段、颈2节段）、动静脉屡侧别（左、右、双侧）、供血动脉（椎动脉硬膜支、神经根动脉、脊髓前动脉、脊髓侧动脉、咽升动脉、枕动脉、小脑后下动脉、脑膜后动脉、脑膜中动脉）、引流静脉方向（硬

8、膜内向上引流、硬膜内向下引流、向硬膜外引流）、伴动脉瘤样结构、伴引流静脉曲张、动静脉瘦分型等,其中PAVF的供血动脉为神经根动脉、脊髓前动脉、脊髓侧动脉、咽升动脉脑膜支和枕动脉脑膜支,引流静脉方向为硬膜内向上引流、硬膜内向下引流和向硬膜外引流。1.4 治疗及评价参照文献6-7方法,对颅颈交界区动静脉屡患者行显微手术和（或）介入栓塞治疗,以实现解剖学治愈。1.4.1保守治疗:对于拒绝显微手术和（或）介入栓塞治疗的患者,可定期复查DSA,评估颅颈交界区动静脉瘦的发展情况,并建议行显微手术和（或）介入栓塞治疗。1.4.2 介入栓塞治疗:针对腹侧内1/3动静脉屡,尤其伴动脉瘤样结构的患者,考虑显微手术

9、难以到达,则尝试介入栓塞动脉瘤样结构;或对供血动脉单一、血管内入路良好患者,可使用介入栓塞治疗。患者全身麻醉后,经股动脉穿刺置6F股动脉鞘。使用6F远端通路导引导管（强生公司,美国）置于患侧椎动脉V3段,Magic微导管（BaItExtrusion,法国）或Marathon微导管（EV3,美国）与SynChro2微导丝（Stryier,美国）或Traxcess微导丝（MiCrOVemion,美国）超选至供血动脉远端。若因血管迂曲等原因使微导管无法进入供血动脉,则改行显微手术。撤出微导丝,经微导管手推对比剂。造影明确微导管到位情况及动静脉屡血管构筑情况后,在路径图下经微导管注入G1Ubran2（

10、GEMsH,意大利）,观察栓塞剂弥散情况,即刻DSA评估动静脉屡情况,确定无异常脊髓静脉在DSA上早期显影则结束栓塞。若需再次栓塞时考虑出现异位栓塞的风险较大很!J行显微手术治疗。早期显影指动脉晚期前出现了局部引流静脉显影。若仍存有动静脉瘦很!J重复以上栓塞步骤再行栓塞治疗,直至无异常脊髓静脉在DSA上早期显影或再次栓塞出现异位栓塞的风险较大。1.4.3 显微手术治疗:针对背侧或腹侧外1/3动静脉屡患者,可行杂交手术与常规显微手术。对于杂交手术,患者全身麻醉后,先经股动脉穿刺放置6F股动脉鞘,之后的步骤同常规显微手术。常规显微手术:全身麻醉后,头架固定头部,使头颈部处于前屈位,取后正中或远外侧

11、入路显露枕鳞和C2棘突椎板,咬骨钳咬除寰椎后弓及枕大孔形成3cm3cm的骨窗。到达硬脊膜,剪开硬脊膜和蛛网膜,丝线悬吊。行口引口朵氟绿(indocyaninegreen,ICG)荧光造影观察脊髓血管早期显影情况,若出现早期显影很U使用动脉瘤临时阻断夹夹闭可疑引流静脉后再行ICG荧光造影,若无异常脊髓静脉早期显影,说明被夹闭的静脉为引流静脉很紧贴屡口切断引流静脉。切断后即刻行ICG荧光造影,若仍存在脊髓血管早期显影,则重复以上步骤继续切断引流静脉,同时对于介入栓塞治疗未达栓塞的动脉瘤样结构进行切除。位于脊髓腹侧的动脉瘤样结构,需要悬吊并牵拉齿状韧带,轻度翻转脊髓暴露动脉瘤样结构。外科手术中使用感

12、觉诱发电位和运动诱发电位监测脊髓功能。术中或术后即刻需经DSA确定已达完全切除,即无脊髓血管早期显影,且屡口完全闭塞。若未达完全切除,则限期再行DSA及显微手术治疗。1.4.4 介入栓塞联合显微手术治疗:对于腹侧内1/3动静脉瘦等经介入栓塞失败或未达完全栓塞而需行显微手术的患者,可先部分栓塞靠近腹侧中线部位的动静脉瘦结构,尤其是动脉瘤样结构,再行显微手术治疗。1.4.5并发症:治疗相关并发症指在介入栓塞和（或）显微手术后新发且因手术操作而引起的组织器官的损伤、缺失、功能障碍等,包括脑脊液漏8、颅内感染9、肺部感染口0、脑积水11、脑梗死12、脊髓梗死13、颅神经麻痹14、下肢静脉血栓形成口5、

13、椎动脉闭塞16等。1.4.6颅颈交界区PAVF复发:指在治愈性介入栓塞和（或）显微外科手术后,原有颅颈交界区PAVF再通或原有颅颈交界区PAVF治愈但伴有新的颅颈交界区PAVF形成,并经DSA确诊。1.5 随访分别于出院后1、3、6、12个月通过电话、门诊或住院复查方式对患者进行临床随访,以出院后1年的mRS评分为最终结果;mRS评分3分为预后良好mRS评分3分为预后不良其中mRS评分6分为死亡4。1.6 统计学分析使用SPSS27.O软件对数据进行统计学分析。计数资料使用例数表示,组间比较采用2检验或FiSher确切概率法;对于等级资料的组间比较采用秩和检验。计量资料使用Ko1mogorov

14、-Smirnov检验进行正态性分析,符合正态分布的计量资料以X-S表示,组间比较采用独立样本t检验;非正态分布的计量资料以中位数和四分位数M(P25,P75)表示,组间比较采用Mann-WhitneyU检验。以PO.05)o2.2血管构筑14例PAVF组患者均为单发动静脉瘦,共14个动静脉屡;非PAVF组有8例为双侧屡,共171个动静脉屡。PAVF组与非PAVF组动静脉瘦个数在屡口节段分布的差异有统计学意义(P0.01)；PAVF组患者椎动脉硬膜支参与供血、引流静脉由硬膜内向下引流的占比均低于非PAVF组,PAVF组患者脊髓前动脉、脊髓侧动脉参与供血的占比、伴动脉瘤样结构的占比均高于非PAVF组,组间差异均有统计学意义(均P0.05)o2.3治疗和预后颅颈交界区动静脉屡177例成年患者中,接受显微手术和(或)介入栓塞治疗比例为97.2%(172例),选择保守观察占2.8%(5例),仅接受显微手术治疗占74.6%(132例),仅接受介入栓塞治疗占7.9%(14例接受介入栓塞联合显微手术治疗占14.7%(26例);并发症发生率16