研究者发起的临床研究立项申请评估表.docx

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1、研究者发起的临床研究立项申请评估表方案简况项目名称：口干预性研究口随机对照研究非随机对照研究口观察性研究口前瞻性队列研究口回顾性队列研究口病例对照研究口横断面研究口回顾性病例分析口诊断性研究口基础实验个案报道其他：适应症范围分类：口适应症范围内口增加适应症研究口其他起止年月：项目申请人姓名性别出生年月民族职称最终学位手机号码科室研究资助类型研究经费：匚研究药品：匚研究额外检查获全额资助口获部分资助免费赠送口正常购买口优惠价（请说明）：一或治疗费用：口不存在口存在经费来源：口无资助（提供“无资助申明”）口企业口基金会口国家、省、市等各级纵向经费校级、医院级别经费其他：资助方名称：承担科室评估1

2、.是否能保证招募足够的受试人群：是口，否2 .研究者是否具备足够的试验时间：是口，否3 .是否具备相应的仪器设备和其他技术条件：4 .是否能对研究质量进行保证：是口，否口5 .承担的与目标疾病或干预相同的在研临床研2项口，3项口，3项以上口：项6 .主要研究者在研临床研究项目：无口，1项项以上口：项同意不同意f请注明理由：科室主任签字：日期是口，否口究项目：无口，1项口，口，2项口，3项口，3：年月日单/中心多中心口单中心多中心本中心计划完成例数例临床研究受理号:填报日期：年月日牵头单位负责人参加单位*负责人*负责人*负责人*本院联系人联系方式牵头单位项目联系人*联系方式*知识产权归属本院口本

3、院和外单位口外单位研究赔偿责任本院口本院和外单位口外单位是否购买保险口是口否是否涉及人类遗传资源采集、保藏、利用、对外提供的行政审批注：如需使用样本信息/样本材料，请如实填写（单选或多选）口不涉及：涉及：口采集：口重要遗传家系特定地区人类遗传资源口规定种类或数量的人类遗传资源备注：规定种类指罕见病、具有显著性差异的特殊体质或生理特征的人群；规定数量指累积500人以上。口保藏口利用国际合作口出境口对外提供或开放使用资源类别：口人类遗传资源材料口人类遗传资源信息立项申请人声明：本项目是以不损害受试者权益为前提，探索病因、预防、诊断、治疗、预后及康复等的优良、科学临床研究，或以纯粹科学目开展的临床研究，并且不接受有可能影响受试者安全和公平竞争原则的资助，研究过程中不以任何方式索要、摊派或变相摊派。本项目严格按照南昌大学第二附属医院临床研究管理办法的规定开展临床研究。立项申请人：年月日临床研究中心评估意见：临床研究中心评估项目评审形式：口备案口快审会议审查临床研究中心秘书签字：日期：年月日临床研究中心负责人签字：日期：年月日*备注：若为本院发起的单中心临床研究，参加单位及对应负责人与牵头单位项目联系人与联系方式填写“NA”。