合江县人民医院新药申请表.docx

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1、合江县人民医院新药申请表申请时间：年月通用名商品名主要成分药理分类*批准文号质量层次新药类别新药级别医保类型.医保：甲类（）乙类（）自费（）医保编码基药类别国家基药（）非基药（）是否集采品种是否国谈品种是否挂网挂网价价格区域绿区（）黄区（）红区（）剂型规格包装日均费用同类品种名称药品自身优势生产厂家联系人联系电话电子邮箱适用专业科室主要用途或适应症：用法、用量及疗程：目前专科诊疗指南、专家共识或临床路径推荐情况（须附文献资料）：备注：1.以上由申报企业填写，填写后打印（加盖鲜章），内容必须真实、完整、否则不予受理。2.打“*”的内容填写要求具体见填写说明。表格填写说明一、填写要求：表格中的所有

2、内容均须填写完整、真实有效，符合2023年3月1起执行的国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年版）政策。二、药理分类:应当根据药理的作用类型分为神经系统药物、精神系统药物、心血管系统药物、呼吸系统药物、消化系统药物、泌尿生殖系统疾病药物、内分泌系统疾病药物、免疫系统疾病药物、血液系统疾病药物、抗菌药物、抗病毒药物、抗恶性肿瘤药物、其他类药物等。三、质量层次：可分为原研药品、参比制剂、一致性评价、国产仿制药、进仿制药。四、新药类别：可分为国产化学药品、国产中药、国产生物制品、进口化学药品、进口中药、进口生物制品。五、新药级别：可分为化药一类、化药二类、化药三类、化药四类、化药五类、化药六类、中药一类、中药二类、中药三类、中药四类、中药五类、中药六类、中药七类、中药八类、中药九类。六、医保类型：勾选选项后，应当注明是否为医保甲类、医保乙类、自费。