鹤山市特殊困难人员家庭申请表.docx

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1、鹤山市特殊困难人员家庭申请表申请时间：年月日户主性别年龄身份证号码家庭住址村（社区）联系电话1. 家庭成员详细资料（姓名、性别、身份证号、与户主关系等）2.家庭类别如下，可多选：A：单亲家庭中有未成年子女或子女在读全日制学校的家庭；B：有家庭成员患有严重疾病（属于基本医疗保险特定病种：如严重精神疾病、恶性肿瘤、慢性肾功能不全、肝硬化、冠心病、高血压等病种）的家庭；C：有家庭成员当年在基本医疗保险定点医疗机构住院或门诊治疗疾病，经基本医疗保险、大病保险报销后个人范围内自付医疗费用（含起付标准，不含自费费用）达到20000元或以上的家庭；D：有家庭成员认定为残疾人的家庭。家庭类别家庭人均月收入（元

2、）户主银行卡或社保卡账号：户主银行卡或社保卡开户银行：村（居）民委员会意见（盖章）经办人：年月日镇（街道）审核意见经办人：审核人：（盖章）年月日医保部门审核意见经办人：审核人：（盖章）审批人：年月日备注鹤山市特殊困难人员家庭经济状况查询核对委托书本人姓名，现申请特殊困难人员家庭。本人及共同生活的其他家庭成员授权、委托医疗救助审核、审批机关及其指定的收入核对机构对本家庭成员（含法定赡、抚、扶养关系成员）的收入和家庭财产情况的相关信息进行核对，包括但不限于入户调查和到公安、人力资源社会保障、住建、交通、市场监管、税务、自然资源、公积金中心、银行、保险、证券等部门、机构进行核查和信息比对。授权有效期

3、从本人提出申请之日起至审批完成之日止。本人及其他共同生活家庭成员保证，所提供的全部信息真实、完整，愿意接受有关部门调查，并自愿接受纳入信用信息共享平台实施联合惩戒等措施，自愿承担相应法律责任。申请人及共同生活家庭成员签字（按捺指纹）：口监护人代签（按捺指纹）:承诺及授权人身份证号码签字（按捺指纹）窗口经办人员签字：年月日注：有民事行为能力的救助申请家庭成员应当由本人签字并按捺指纹，无民事行为能力的救助申请家庭成员应当由监护人签字并按捺指纹。受理通知书先生（女士）：您于年月一日申请鹤山市特殊困难人员家庭，经核查，您符合以下规定，决定予以受理。1.申请条件符合鹤山市特殊困难人员家庭认定办法的规定；

4、口2.根据广东省医疗救助申请家庭经济状况核对报告（编号：）,您的家庭财产符合规定。单位:经办人：日期：年月日申请人因拒绝或未当面签收其家庭受理的通知书。送达人：见证人：年月日注：1申请人对核对结果有异议，可提出复核申请。2 .申请人无法或拒绝接收本通知书的，送达人应当记明无法签收或拒收事由。送达人可以邀请有关基层组织或者所在单位的代表到场，说明情况，由送达人、见证人签名，把本通知书留在申请人的住所,并采用拍照、录像等方式记录送达过程，即视为送达。3 .本通知一式两份，一份送达申请人、一份由镇（街）存档。4 .如对本行政行为不服的，可自收到本通知之日起60日内提出行政复议，也可于6个月内到人民法

5、院提起行政诉讼。不予受理通知书先生（女士）：您于年月一日申请鹤山市特殊困难人员家庭，经核查，您存在以下情况，决定不受理您的申请。 1.申请条件不符合鹤山市特殊困难人员家庭认定办法的规定；口2.根据广东省医疗救助申请家庭经济状况核对报告（编号：）,您存在家庭财产不符合的规定。单位：经办人：日期：年月日 申请人已获知鹤山市特殊困难人员家庭不予受理的通知。送达人：见证人：日期：年月日 申请人拒绝或未当面签收鹤山市特殊困难人员家庭不予受理通知书。送达人：见证人：日期：年月日注：1.申请人无法或拒绝接收本通知书的，送达人应当记明无法签收或拒收事由。2 .送达人可以邀请有关基层组织或者所在单位的代表到场，

6、说明情况，由送达人、见证人签名，把本通知书留在申请人的住所，并采用拍照、录像等方式记录送达过程，即视为送达。3 .本通知一式两份，一份送达申请人、一份由镇（街）存档。4 .如对本行政行为不服的，可自收到本通知之日起60日内提出行政复议，也可于6个月内到人民法院提起行政诉讼。鹤山市特殊困难人员家庭入户调查家庭经济状况情况表申请人姓名性别民族联系电话身份证号户籍地址所属镇（街）所属村居家庭现住址工作单位人员状况共同生活家庭成员分户应尽庸、抚、扶养义务人员情况姓名年龄（岁）户籍文化程度婚姻状况（未婚、已婚、离婚、丧偶）健康状况（健康、残疾、重病病种、长期病患）残疾与重病请注明类别与级别与申请人关系工

7、作能力（有、无、部分丧失、仅能自理、需照顾）工作单位就读学校工作职务及收入（元/月）就读年级社保、医保情况职工居民养老医保养老医保建筑面积：mi,产权：自有（继承）自有（自购）租赁口亲朋借住房产登记日期：装饰：口未装饰口简单口中等豪华住房套（土木砖木口砖混泥房口商品房）财产状况家具高档家具口中档家具口普通家具其他需说明的情况口空调（立式、挂式）台口电脑（台式、手提）台口彩电台口冰箱台口洗衣机（全自动、非全自动）台口微波炉台口高档音响台其他贵重家具交通工具口汽车/货车_台摩托车台口电动车台自行车台银行存款口未超过申请条件口超过申请条件有价证券未超过申请条件口超过申请条件其他家庭财产家庭收入情况工

8、资性收入元/月承包土地经营权净收入元/月亩零散劳务收入元从事第三产业纯收入元/月种植业收入元/月亩赡、抚、扶养费元/月养殖业收入元/月亩出租房屋收入元/月渔业收入元/月亩退休金（养老金）元/月林业收入元/月亩失业保险金元集体分红收入元/年即元/月赔偿收入元社会资助元赠与收入元家庭总收入元/月人平均月收入元/月以上记录本人已仔细阅读，情况属实，若有虚报，本人愿承担一切责任。户主或申请家庭成员签名:调查员签名：入户调查时间：年月日入户调查意见盖章年月日填表说明：1、该表由镇街组织不少于2人对申请人家庭实际情况逐一完成调查核实，并由申请人、调查人员各自签名。2、如填报金额/数量的，请用大写数字（壹、

9、贰、叁、肆、伍、陆、柒、捌、玖、拾）填报。3、共同生活的家庭成员名下人均存款/有价证券，是否超过标准参照相关政策。其他了解的情况表中未表述的，自行补充填报。4、镇街需对调查情况提出相关意见，可提交附件详细说明。5、一式两份，镇街与医保经办部门各一份作为存档资料。鹤山市特殊困难人员家庭初审公示单下列对象是特殊困难人员家庭，现将有关审核情况予以公示，接受社会监督。如有异议请提供事实依据和有效证明材料，可直接向乡镇（街道）反馈。公示时间：年月日至年月日（公示期为7日）镇（街）举报电话：邮箱：序号拟保障对象姓名家庭所在村（居）家庭人数拟救助家庭类型注：1由镇（街）在申请人所在村（居）设置的村（居）务公

10、开栏及乡镇（街道）公共服务大厅公示，未成年人信息不予公开。2.拟救助家庭类别如下，可多选：A：单亲家庭中有未成年子女或子女在读全日制学校的家庭；B：有家庭成员患有严重疾病（属于基本医疗保险特定病种：如严重精神疾病、恶性肿瘤、慢性肾功能不全、肝硬化、冠心病、高血压等病种）的家庭；c：有家庭成员当年在基本医疗保险定点医疗机构住院或门诊治疗疾病，经基本医疗保险、大病保险报销后个人范闱内自付医疗费用（含起付标准，不含自费费用）达到20000元或以上的家庭；D：有家庭成员认定为残疾人的家庭。行政机关（盖章）：年月日鹤山市特殊困难人员家庭民主评议情况表被评议人姓名经办人记录员民主评议情形 申请人申报的家庭

11、收入和家庭财产状况与其实际生活状况明显不符的； 申请人没有如实申报共同生活的家庭成员； 公示期间有村（居）民提出异议且能提供有效证明材料或者提出合理理由的；口其他需要民主评议的情况。民主评议成员情况乡镇（街道）工作人员人，村（居）人,熟悉村（居）民情况的村（居）民代表人,应到人,实到人。符合/口不符合民主评议会议要求。民主评议第一项程序 乡镇（街道）经办人员宣讲特殊困难人员家庭认定办法（包括文件、程序）； 乡镇（街道）经办人员介绍申请人基本情况、入户调查情况以及评议事项； 乡镇（街道）经办人员宣布民主评议规则（民主评议程序、要求）。民主评议第二项程序申请人或其代理人陈述情况及对评议事项的答辩、解释或说明：民主评议第三项程序评议人员对评议事项进行讨论和评议：讨论：评议：申请人共同生活家庭成员人，按照经济状况核对、入户调查和民主评议形成的结论，人均月收入元，财产一元。民主评议第四项程序评议人员对评议事项的真实性、合理性进行表决：经无记名投票，同意人，不同意人，弃权人。表决人数口超过/口不超过与会人员半数，口通过/口不通过民主评议。民主评议第五项程序到会参加民主评议成员签名：镇（街）（盖章）记录时间：年月日编号*7t1J民主评议地点: