医院质控分析报告模板.docx

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1、医院质控分析报告目录第一部分医院质量与安全管理指标21 .质量与安全主要指标统计22 .主要业务指标统计3第二部分医疗病案质量41 .医疗安全42 .科室会诊53 .输血质量54 .产科质量65 .科室管理66 .病案管理67 .其他扣款明细108 .下月整改要求109 三部分药事管理1110 部分护理质量1611 部分院感质量2312 部分消防安全管理2813 部分综合质量评分及考核29第一部分医院质量与安全管理指标一、11月质量与安全主要指标统计表序号内容目标值实际值责任部门1治愈率/好转率90%94%医教部2入出院诊断符合率92%98%3入院病人三日确诊率95%97%4手术前后诊断符合率

2、95%100%5门诊与出院诊断符合率85%100%6I类手术切口甲级愈合率97%100%7急危重症抢救成功率88%未统计8疑难病症好转率90%未统计9非计划再次手术发生例数同比下降或合理O10出院病历7日归档率95%100%11有效投诉例数下降212医疗纠纷例数下降113危急值处置率100%100%14药占比（中草药除外）33%34.3%15门诊抗菌药物使用率20%5.85%16急诊抗菌药物使用率40%18.56%17门诊输液率20%2.3%药械科18门诊激素使用率8%1.33%19基本药物销售比50%42.93%20基本药物采购比50%46.79%21基本药物品规5058.3322中成药、中

3、药饮片处方占比40%22.06%23住院患者抗菌药物使用率60%48%24住院患者抗菌药物使用强度404125使用抗菌药物微生物送检率30%61.52%261类切口预防使用抗菌药物使用率30%O序号内容目标值实际值责任部门27药品不良反应事件上报例数/328百元医疗收入耗材比20%16.99%29门诊处方合格率98%98%30检验报告合格率95%96%检验科31超声检查阳性率60%86%特检科32大型X光机（CR/DR）检查阳性率50%93%放射科33影像检查与术后诊断符合率90%90%34CT检查阳性率60%93%35医疗器械消毒灭菌合格率达到100%100%院感科36医院感染发生率8%0.

4、14%37医院感染漏报率5%O38I类手术切口感染率0.5%O39医疗废物管理合格率97%100%40基础护理合格率92%90%护理部41一级护理合格率90%90%42急救物品、药品及高危药品完好率100%100%二、主要业务指标统计（-）全院完成情况主要业务指标出院人次急诊人次住院手术例数本月数据67334356（二）临床科室完成业务量科室出院人次住院手术门诊手术内一科237/内二科212O/外科9929/妇产科6319/针灸理疗科47O/中医馆/五官科55/肛肠科103/合计673/（三）医技科室完成业务量科室CT增强DRCR透视静脉肾盂造影放射科494074205399科室微生物生化免疫

5、临检外送/检验科20346313606315430/科室彩超心电图TCD平板其他/特检科12415910059/项目胃镜肠镜脑电图纤支镜腹腔镜输尿管镜数量551012057第二部分医疗、病案质量一、医疗安全1 .本月投诉2例（外科）。投诉科室：外科；投诉事由：术后并发症1例，收费项目不统一引发1例。2 .医疗安全（不良）事件共上报22例。其中：护理类11例（跌倒1例，尿管拔出受阻1例，压疮上报2例，难免压疮预报7例）;药品不良反应上报3例。3 .危急值：11.111.30医技科室共报告并登记47例（检验科45例，放射科1例，内一科1例）；临床科室共登记处理47例（内一科26例（门诊5例），内二

6、科15例,外科4例（门诊1例），中医科2例。抽查部分危急值处理及交班情况：各临床科室接危急值报告后均能及时登记及规范处理，病程有记录,交班本上大部分有交接记录，外科应加强危急值的交接班记录。二、科室会诊4 月院内科间会诊共计68人次。综述如下：1 .中医科会诊30次，针灸理疗科会诊29次，其他科间会诊9次。2 .内一科请会诊14人次，内二科请会诊35人次，外科请会诊16人次，妇产科请会诊1人次，理疗科请会诊2人次。3 .抽查部分病历情况如下：4 1）个别医生申请会诊无医嘱；5 2）个别医生请会诊无病程录；6 3）仍有个别医生请会诊医嘱不准确：如“会诊”，未注明请“XX科会诊”。三、输血质量本月

7、全院共使用红细胞悬液49.5U:内一科31.5U,内二科14U,外科4U,妇产科OU;共使用冰冻血浆IOOOm1:内一科60Om1,外科400m1;单采血小板1U（内一科）。7 检查输血病历9份：内一科5份，内二科3份，外科1份。检查情况如下：1 .输血同意书：输血前检查项目不全；空项。2 .输血后效果评价不及时。3 .输血指征掌握不严。四、产科质量生产总数顺产剖宫产剖宫产率无痛分娩瘢痕子宫除去瘢痕子宫剖宫产率18人7人11人61.11%5人6人27.78%其他质量项目检查结果产科安全新生儿及孕产妇死亡率为O;子痫发生率O;会阴I1度撕裂伤O例；子宫破裂为O;产后出血1例；母婴安全。爱婴医院抽

8、查纯母乳喂养率100%;母婴同室100%。产前检查11月唐氏筛查2人；无高风险；能按时上报重庆市孕妇产前出生缺陷筛查项目高风险孕妇妊娠结局随访信息月报表。孕妇学校孕妇学校课程设计未按类别合理培训，氛围不足。应急能力新生儿复苏技能培训需加强。五、科室管理1 .个别科室管理卷未分类整理。2 .质控活动:多数科室有质控活动记录，但个别科室缺印证资料，对上月存在的问题整改未有效落实，科内业务指标未统计或统计不全。4 .三基训练:多数科室有业务学习相关资料，但不规范，且实际学习效果不佳。5 .疑难病例讨论：多数科室有讨论，但讨论深度需要加强。6 .多数科室对出院患者有随访但无相关资料。7 .个别科室临床

9、路径的开展重视度不够。六、病案管理（一）住院病历本月共抽查归档病历17份，在架病历41份，监管运行病历356份，翻阅归档前病历673份。1 .抽查部分运行病历:科室存在的不足内一科。主诉不一致1份；2性别错误2份。内二科42性别错误5份。外科主诉不一致1份；2入院记录或首次病程记录未及时完成3份；3性别错误2份。妇产科S主诉不一致1份。2 .抽查部分归档病历：科室存在的不足内一科。授权委托书不完善；2出院记录无医师签名；3缺出院记录。病历资料不全。内二科。首页缺项或错项；2授权委托书不全。外科。首页缺项或错项；2夹带他人的病历资料；病历资料不全（缺体温、医嘱单）。妇产科。病历资料不全（缺剖宫产

10、记录）；2夹带他人的病历资料。理疗科/抽查部分病案得分及问题见附件。3 .本月死亡病例：科室检查情况内一科（1）11月死亡3人：入院24小时内死亡2人，死亡记录及时；住院24小时以上死亡1人，死亡及讨论记录及时。内二科11月死亡1人：属入院24小时内死亡患者，死亡记录及时。外科无死亡病例妇产科无死亡病例抽查部分病案得分及问题见附件。（二）门、急诊1 .经抽查，本月大多数科室医生能及时书写门诊病历，外科较前有所好转，但个别医生仍需要加强。2 .门、急诊科室要认真执行首诊负责制，根据患者情况及时完成会诊及相关记录。（三）本月转诊、转院情况通过急诊科转诊共14例。其中急诊科转诊8例，内一科2例、妇产

11、1科、外科3例。序患者姓名性别年龄转出时间医生姓名转出科室转至医院转院原因患者腹腔脏器出血，请示主任医师后转江津中心医院。患者上班时不慎跌伤致腰背外伤疼痛,CT示右9-12肋骨骨折，本人要求转九龙坡区人民医院西区。患者蛛网膜下腔出血，家属要求转江津中心医院进一步诊治。患者剖宫产术后2天，出现右侧眼球右转受限，经会诊考虑动眼神经障碍，转入重医附一院治疗。患者因反复胸闷，胸痛，考虑心肌梗塞，本人要求转江津中心医院行冠脉造影。七、其他扣款明细目科室患者姓名住院号主管医生扣款事由金额（元）内一科请中医科会诊无医嘱。扣30内二科请康复科会诊无医嘱。扣30请康复科会诊无医嘱。扣30授权委托书不完善。扣20

12、授权委托书不完善。扣20授权委托书不完善。扣20外科11.20请中医科会诊有医嘱，但无会诊申请单。扣30入院记录无医师签名。扣50手术治疗同意书无医师签名；授权委托书不完善；5张化验单未标记。扣1006张化验单未标记。扣60输血同意书：输血前检查项目未填，实施输血方案未填。扣2003个危急值未交班（11.3、11.13、11.23）o扣90元八、下月整改要求1 .逐步清理科室台账，进行分类管理。2 .各科室认真开展质控活动，并完善相关资料。3 .质控成员：对已离开本科室的质控员，应及时补充、更换。4 .各科室加强本专业的业务学习和考核。5 .加强病历各环节的监管。6 .进一步加强患者知情告知。7 .增强工作责任心、严格遵守诊疗规范，保障医疗安全。第三部分药事管理一、本月指标完成情况目科别门诊抗菌药物处方占比（）急诊抗菌药物处方占比（%）住院患者抗菌药物使用率（）住院患者抗菌药物使用强度使用抗菌药物前微生物送检（）药品不良反应监测上报例数内一科8.5622.03444279.623内二科7.347.27414446.59