东莞市基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（征求意见稿）.docx

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1、东莞市基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（征求意见稿）第一章总则第一条【目的及意义】为进一步完善本市基本医疗保险制度，健全门诊共济保障机制，更好解决基本医疗保险参保人普通门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（国办发2021） 14号）、关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知（粤府发2021） 56号）等文件，结合本市实际，制定本细则。第二条【适用范围】本细则适用于本市基本医疗保险参保人以及提供门诊医药服务的定点医药机构。第三条【基本原则】坚持保障基本，加强统筹共济，确保保障水平与本市经济社会发展水平相适

2、应。坚持统筹联动，完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进。坚持平稳过渡，确保改革前后政策顺畅衔接，确保改革与本市卫生健康事业发展规划相适应。坚持立足基层，发挥门诊共济保障机制作用，促进基层医疗卫生服务体系健全完善。第四条【部门职责】市医疗保障行政部门负责组织实施本市基本医疗保险门诊共济保障工作，对定点医疗机构进行监督检查。医疗保障经办机构负责门诊共济保障的经办管理服务工作，并协助市医疗保障行政部门对定点医疗机构开展监督检查。市卫生健康行政部门应加强基层医疗机构医疗资源合理配置、合理使用，建立健全“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系，协同推动社区卫生服务机构服务能力建设，完善

3、家庭医生签约服务、提高履约服务质量。创新门诊就医服务管理办法，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务，规范急诊、转诊行为。加快推进医疗卫生机构间电子健康档案和电子病历等信息共享，为患者提供顺畅转诊和连续诊疗。市财政、人社、税务等有关部门及各园区管委会、各镇人民政府（街道办事处）按照各自职能协同实施本细则。第二章门诊共济保障待遇第五条【门诊首诊】普通门诊统筹不设起付标准。参保人在其选定的门诊共济定点医疗机构发生的普通门诊基本医疗费用，由医保统筹基金按以下比例支付：（一）在选定社区卫生服务机构就医的：按75%支付，按规定签订家庭医生服务协议的参保人（以下简称“签约参保人”）按80%支付。（二）在选定本市

4、一级及以上定点医疗机构就医的：一级定点医疗机构，按60%支付；二级定点医疗机构，按55%支付;三级定点医疗机构，按50%支付。达到法定退休年龄且达到本市基本医疗保险缴费年限的职工基本医疗保险参保人、达到法定退休年龄的城乡居民基本医疗保险参保人，上述支付比例增加2个百分点。第六条【门诊转诊】门诊共济定点医疗机构主诊医生可根据病情诊治需要为参保人办理转诊，转诊至本市定点医疗机构发生的普通门诊基本医疗费用，由医保统筹基金按以下比例支付：转诊到定点社区卫生服务机构的，基金按75%支付，签约参保人（选定在本市一级及以上定点医疗机构的参保人除外）按80%支付；转诊到本市一级定点医疗机构的，按60%支付；转

5、诊到本市二级定点医疗机构的，按55%支付；转诊到本市三级定点医疗机构的，按50%支付；转诊到其他医疗机构所发生的门诊医疗费用，医保统筹基金不予支付。达到法定退休年龄且达到本市基本医疗保险缴费年限的职工基本医疗保险参保人、达到法定退休年龄的城乡居民基本医疗保险参保人，上述支付比例增加2个百分点。第七条【专科门诊】已选定社区卫生服务机构的参保人因专科疾病直接到本市定点传染病医院、定点精神病医院进行相应专科门诊就医，发生符合规定的门诊基本医疗费用，由医保统筹基金按本细则第六条规定的转诊至同级别定点医疗机构支付比例支付，具体名单另行公布。第八条【门诊急诊】已选定门诊共济定点医疗机构的参保人因急诊直接到

6、本市定点医疗机构发生的符合规定的门诊基本医疗费用，由医保统筹基金按本细则第六条规定的转诊至同级别定点医疗机构支付比例支付。第九条【门诊急抢救】参保人在本市医疗机构门诊急救和门诊抢救产生的基本医疗费用，由医保统筹基金按75%支付。第十条【年度最高支付限额】自然年度内，医保统筹基金累计支付参保人因疾病发生的普通门诊基本医疗费用，不超过以下年度最高支付限额：（一）在选定社区卫生服务机构就医的，不设年度最高支付限额。（二）已选定社区卫生服务机构的：参保人发生本细则第六条、第七条、第八条规定的普通门诊基本医疗费用，年度最高支付限额为960元。（三）已选定本市一级及以上定点医疗机构的：参保人发生的符合规定

7、的普通门诊基本医疗费用，年度最高支付限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2.0%。（四）年度最高支付限额按月核定，不跨自然年度使用，从参保人选定门诊共济定点医疗机构之月起核定当年实际支付限额，最高不超过当年剩余月数支付限额。（五）自然年度内，参保人变更其门诊共济定点医疗机构的，年度最高支付限额以限额低的为准。第十一条【支付范围】普通门诊统筹按照广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目支付范围支付。第十二条【不予支付的情形】除急救和抢救需要外，参保人未经转诊到非选定医疗机构门诊就医，医保统筹基金不予支付。第十三条【异地就医普通门诊】已办理异地就医备案手续的异地就医人员，在备案地已接入

8、异地就医结算平台的医疗机构普通门诊就医，发生的符合规定的基本医疗费用，不设起付标准，医保统筹基金支付比例按本细则第六条规定的转诊至同级别定点医疗机构支付比例支付，医保统筹基金年度限额为700元/人。第十四条【门诊特定病种】门诊特定病种具体范围、待遇标准、管理服务等按照本市门诊特定病种管理办法执行，省另有规定的，从其规定。第三章个人账户第十五条【计入办法】参加医疗保险个人账户（以下简称“个人账户”）的参保人，职工个人账户月计入标准为本人参保缴费月基数的2%；达到法定退休年龄且达到本市个人账户缴费年限的参保人，个人账户月划入额度为2021年本市基本养老金月平均金额的2.8%,按每月149.91元的

9、标准计入。灵活就业人员参加个人账户的，个人账户计入标准参照执行。第十六条【划拨支付】医疗保障部门负责个人账户开设、管理工作。个人账户按月计入，计入资金起止时间原则上和基本医疗保险待遇享受时间一致。第十七条【使用范围】个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用：（-）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。（二）在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。（三）配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费。（四）参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。（五）在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的预防接种、健康体检、本市家庭医生签约服务费

10、以及中医“治未病”费用。（六）其他符合国家、省规定的费用。第十八条【个人账户普通门诊支付比例】个人账户参保人发生符合规定的普通门诊基本医疗费用，医保统筹基金支付比例增加5个百分点。第十九条【个人账户门诊统筹年度最高支付限额】已选定社区卫生服务机构的个人账户参保人，发生本细则第六条、第七条、第八条规定的普通门诊基本医疗费用，年度最高支付限额为1600元。已选定本市一级及以上定点医疗机构的个人账户参保人发生的符合规定的普通门诊基本医疗费用，年度最高支付限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的3.0%0第二十条【个人账户门诊特定病种基本医疗费用年度限额】个人账户参保人在按本市门诊特定病种管理办法等

11、有关规定享受门诊特定病种医疗待遇的基础上，二类门诊特定病种及补充医疗保险门诊特定病种基本医疗费用限额增加20%o第二十一条【个人账户异地就医普通门诊】个人账户参保人发生本细则第十三条规定的普通门诊基本医疗费用，医保统筹基金年度限额增加20%o和省有关规定执行。第二十三条【各类处理】参保人出现特殊情况时，个人账户结转、继承等各类处理按国家和省有关规定执行。第四章管理服务第二十四条【协议管理】完善普通门诊统筹协议管理，细化协议内容，将政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到协议中，通过协议强化门诊医疗服务监管。第二十五条 【定点管理】参保人应在参保地村（社区）辖区内的定点社区卫生服

12、务机构或本市一级及以上定点医疗机构中选定一家作为门诊共济定点医疗机构，一般一年一定。上述本市一级及以上定点医疗机构，是指本市行政区域内一级定点综合医院、二级定点综合医院、三级公立定点综合医院（不含市直属定点综合医院），具体名单见附件。市医疗保障经办机构可根据实际情况对名单进行调整。参保人确因工作地、居住地迁移等情形需要变更选定门诊共济定点医疗机构的，可到接收方门诊共济定点医疗机构申请办理变更手续，当月办理，次月生效。第二十六条 【主辅点政策】参保人选定社区卫生服务机构作为门诊共济定点医疗机构的，可申请增加一家定点社区卫生服务机构为门诊共济定点医疗机构，其中一个作为辅助就医点。增加辅助就医点手续

13、按上述变更手续办理，当月办理，次月生效，有效期12个月。继续申请该辅助就医点的，需于到期前3个月内办理确认手续；到期后未办理确认手续的，视同放弃辅助就医点。参保人在辅助就医点就医和在其选定社区卫生服务机构就医同等享受规定的门诊共济保障待遇。第二十七条【支付方式】完善与门诊共济保障相适应的付费机制，普通门诊统筹原则上实行总额预算管理下的按人头付费，结合门诊转诊、专科门诊、门诊急诊医疗费用特点，在按人头付费基础上辅以其他医保支付方式。科学合理确定医疗服务医保支付标准，引导主动使用疗效确切、价格合理的药品。第二十八条【服务方式】参保人可凭医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证，在定点医药机构就医购药。

14、积极开展“互联网+ ”医保服务，通过互联网、国家医保服务平台APP、东莞医保微信公众号、粤医保、粤省事小程序等渠道为参保人提供线上便捷服务。第二十九条 【基金管理】严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设，强化基金风险防控。建立对个人账户全流程动态管理机制，做好收支信息登记，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。第三十条【机构管理】门诊共济定点医疗机构应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，按照本细则切实做好门诊共济保障服务和管理，科学合理确定可承受的选点普通门诊服务量，并提前向社会公布。建立健全全科医生服务，规范门诊急诊、专科门诊诊疗服务，规范转诊行为。社区卫生服务机构

15、应督促家庭医生团队做实签约服务，落实签约服务内容，做好高血压、糖尿病患者药品供应，做实做细本辖区内参保人的健康管理服务。第三十一条【监督管理】建立和完善医保智能监控系统,加强对医保门诊医疗服务和个人账户使用的监管。完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。进一步健全定点医药机构服务监控、分析和考核体系。定点医药机构应当严格执行医保支付政策，不得骗取医疗保障基金，不得从个人账户套取现金。第五章附则第三十二条【调整权限】为继续深化医疗卫生体制改革,强化重大流行性疾病防控机制，市医疗保障局可根据实际情况,结合医保基金支付能力、医学技术发展等情况，对门诊共济定点医疗机构范围等基本医疗保险门诊共济保障政策适时进行调整。第三十三条【名词解释】本细则所称本市上上年度城镇在岗职工年平均工资，以本市统计部门公布的数据为准。本细则所称门诊转诊、专