河南省工伤职工转诊转院治疗申请表.docx

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附件12-2河南省工伤职工转诊转院治疗申请表单位名称:姓名性别年龄社会保障号联系人联系电话联系地址工伤发生时间年月日工伤认定时间年月日工伤建档时间伤残部位工伤职工或家属签字需转医院治疗项目旗转外治疗期限协议医疗机构意见（病史、诊断和治疗经过、专家会诊意见和转诊原因）（印章）主治医师：科主任：年月日用人单位意见（印章）经办人：审批人：年月日工伤保险经办机构意见经审核，该工伤职工的伤情及申请医疗机构专家会诊意见，符合工伤保险相关规定，同意转往就医，期限不超过天，期间符合工伤保险规定的费用由工伤保险基金支付。出发城市地：转外城市地：（印章）经办人：审批人：年月日备注