2023肺超声在急慢性心力衰竭中的应用：欧洲心血管影像学协会(EACVI)临床共识声明.docx

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1、2023肺超声在急慢性心力衰竭中的应用欧洲心血管影像学协会(EACVI)临床共识声明早在20多年前,肺超声(1US)就被引入重症监护病房和急诊科,主要作为急性呼吸困难患者的一种评估工具。从那时起，1US作为一种快速即时检查而受到欢迎,使临床医生能够回答关键的临床问题。过去十年中，心脏病学界已经认识到1US的潜力,并进一步扩大了其应用范围，以协助心力衰竭(HF)患者的诊断和管理。识S厢治疗肺淤血是心衰患者管理的基石。1US是一种多功能、高灵敏度的医疗检查，可检测由于血管外肺水增加引起的肺缺氧。它有许多优点，在某种程度上，综合心肺超声检查可能成为心衰管理的参考标准。这种方法可以通过超声心动图评估心

2、脏结构和功能来确定心衰病因，同时也可以通过1US评估肺淤血。此外，它有助于排除可能与心衰相似/重叠的其他高发性疾病(例如肺炎，急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征AU/ARDS，气胸)。心力衰竭肺超声：影像表现B线和胸腔积液在完全通气的肺中，唯一可以看到的解剖结构是胸膜，表现为力光滑的、高回声、与呼吸同步移动的水平线，称为胸膜线，胸膜线运动就是肺移动，即提供了通气期间肺移动的视觉评估。通气肺的声像图中也包括一些平行高回声水平线,这些线可以规则的问隔出现在胸膜线上（A线，图1,视频1）。当肺内气体含量减少并回市密度增加时,出现垂直混响伪影（B线，图2,视频2）。B线起源于胸膜线，与呼吸同步移动，形状类

3、似激光，向屏幕上所显示的扇形底部延伸。B线出现在心衰和肺水肿患者中，B线数量增加与气/水含量比率降低有关。B线并不特异于心源性肺水肿，也可在扣I1源的市水肿中检测至I1包括终末期肾病和A1I/ARDS,以及肺纤维化（间质性肺疾病）和间质，的市炎。一些超声特征可以帮助区分造成这些B线的各种原因俵1）。1US很容易检测胸腔积液，将相控阵换能器放置在胸壁表面肋间隙位置，显示为膈上方无回声区。建议首先扫查重力依赖区胸腔积液，如侧胸壁和后胸壁（如腋后线）肋膈角水平（图3,视频3）,这也可以排除其他胸部X线透亮度低的原因，如实变、肿块或膈肌抬高（图4,视频4）。当使用CT作为参考标准时，1US在检测胸腔积

4、液方面比胸部X射线更灵敏，并且1US可以确定胸腔积液的体积并监测其进展。1US还可以区分简单积液和复杂积液，提供有关积液性质的信息，并有助于指导穿刺的最佳位置。淤血的其他声像图特征心力衰竭淤血的病理生理包括不同阶段血流动力学、肺部全身淤血，这些都可以通过超声来评估。传统超声心动图提供血流动力学淤血指标，包括左心房扩张、高E/e值、肺动脉收缩压升高和下腔静脉（IVC）扩张。1US上的B线是左心衰引起的肺淤血（血管外肺水增加）征象，独立却与血流动力学淤血密切相关。长期升高的左侧充盈压，最终导致右心房压力升高和下腔静脉扩张。吸气时21mm,IVC塌陷50%提示右房压正常,尽管该测量应与患者整体潜在病

5、理生理和血流动力学状态,以及与其他超声心动图结果结合来解释；IVC直径增大可以在症状或体重变化之前识别血管内容积扩张,并预测急性或慢性心衰患者因心衰再次住院或死亡的局I风险。使用高频线由奂能器，可以测量颈内静脉（IJV）直径。当淤血严重时，由Va1sa1va动作引起的1IV扩张性明显降低，提示预后不良。其他器官淤血也可以通过超声来评估，比如肾脏。对这些新技术及其潜在临床应用的全面综述，可以在其他地方找到。最近提出使用VEXUS评分（静脉超声检查），包括对IVC、肝静脉、门静脉和肾静脉流量的多普勒测量,来评估静脉淤血的存在和严重程度。尽管全身静脉淤血（通过IVC、IJV、肝静脉、门静脉、肾静脉评

6、估）可出现在右侧和左侧心衰中，但1US的B线提示由左侧心衰引起的肺淤血。含气量下降的其他声像特征当肺部含气量在肺实变区域（急性心衰的潜在沉淀）完全消散时，可以低回声或组织样征直接观察肺实质（图5,视频5）。不同原因引起的实变也可能有不同的超声表现（图5）。心衰患者常出现压缩性M不张，此外大量心源性胸腔积液可直接压迫肺实质。有时，局灶间质综合征（即多个B线仅局限于胸部单一区域）可能提示肺炎。认为代表了肺炎早期阶段，部分含气减少的1US模式（B线）先于含气消失的1US模式（实变），或者是任何实变周围的局灶性水肿。心力衰竭的肺超声：技术层面只要可能，建议采用标准化方法进行1US检查，以便于解释和监测

7、以及重复检查。已经描述了几种1US方案，其中需要检查的胸部检查区域（区）数量从4到28不等（图6）o目前,8区扫描方案使用最广泛，平衡了对简化、快速和良好准确性的需求；研究表明，它是多种情况下最合适的方法，包括心衰诊断（8区C指数不低于28区C指数）和风险分层。当在负荷超声心动图中整合1US时，通常使用简化的4区扫描方案，将探头放置在沿腋前线和腋中线的第三肋间隙。在成年患者中，相控阵或凸阵换能器都足以评估B线。如果可以，腹部预置（用于凸阵换能器）和心脏预置（用于相控阵换能器）功能通常提供足够的图像质量。有些机器还预设有专门的肺超声。换能器应垂直肋间隙（纵向，矢状）或平行（横向）于肋骨放置。成像

8、深度取决于患者体型，通常设定在1518cm0一旦换能器位置和增益设置为胸膜窗口B线可视化最佳，建议将换能器保持在同一位置至少一个呼吸周期。在记录一次片段时，建议时长约为6秒。在每个胸部区域，操作者应扫描所有可触及的胸部表面，以增加灵Wo检查过程中，患者可采用直立、半卧位或仰卧位：然而如果正在进行系统检查，最好保持同T轲蛇描患者。在可见胸腔积液的胸部区域,无法评估B线应在1US报告中描述胸腔积液的存在。主颗两种量化B线的方法：评分法或计数法。评分法将T胸部区域中的最小数量B线视为阳性区域（通常至少3条），然后将阳性区域数量相加。计数法需要对B线进行计数，以获得每个区域的B线数量:B线可以一个个计

9、数，或当融合和重叠时,它们的数量可以通过在胸膜线以下屏幕上占据的空间百分比除以10来估计（即，如果胸膜线以下大约60%的屏幕被B线占据，则通常计算为6条B线，每个区域最多10条）（图7）。建议对每个区域最差（充气较少/B线较多）位置的B线进行计数，然后可将所有区域的B线数量相加，以获得总B线计数。所有这些方法都证明了观察者内部和观察者之间的良好一致性。表2展示了疑似或确诊心衰患者的1US方法示意图。关键点:为了评估疑似或确诊心衰患者的肺淤血，可以使用相控阵或凸阵探头（包括手持超声设备）,在纵向或横向方向（换能器垂直或平行于肋间隙），理想情况下遵循8区方案，并在连续检查中保持患者同样体位。临床应

10、用急性心力衰竭诊断：确定/排除急性心源性呼吸困难急性心衰和肺水肿患者的典型1US模式是存在多条一个胸部区域至少有3条B线）、弥漫性（T则胸部至少有两个阳性区域）和双侧B线。重要的是要将这种模式与少数斑片状B线的存在区分开，尤其肺底，即使在健康受试者身上也能看到这种少量斑片状B线，因此不属于多发性、弥漫性和双侧性表现。1US是一种快速诊断测试，耗时不到5分钟。在伴有急性呼吸困难住院患者中，1US对急性心衰的诊断准确率很高，其灵敏度为94-97%,特异性为97%,即使在叠加性肺炎的情况下1US仍优于临床评估（即病史、体检、心电图和动脉血气）和胸部X线检查。事实上，1US优于单独胸部X线检查（灵敏度

11、91.8%vs76.5%,特异性92.3%vs87.0%）,即使与传统诊断试验（如利钠肽和胸部X线片）相结合，诊断急性心衰的准确性也高于临床评估。监测：评估淤血减轻无论左室射血分数（1VEF）和心衰体征和症状的表现状况如何，急性心衰发作入院时B线数量越高,风险越大，这表明B线可能是一个潜在的治疗靶点,并且也有助于评估对淤血治疗方法的反应B线变化是动态的，并且对利尿剂治疗和其他治疗有反应的患者，无论急性心衰的病因，B线数量都会迅速减少。连续1US可以指导滴定利尿剂治疗，从而更快地缓解淤血，并可能缩短住院时间。心衰住院期间超声检测到的肺淤血消除,与提高生存率有关（6个月全因死亡或急性心衰再次住院的

12、综合终点）然而目前没有证据表明基于B线的利尿剂滴定治疗，可以改善I1衰住院患者的发病率和死亡率。尽管急性心衰患者的胸腔积液通常通过胸部X线检查进行监测,但连续超声扫描也能有效地量化与缓解淤血治疗相关的胸腔积液体积变化，而且不会使患者暴露于辐射中。预后:决定出院时机高达45%的急性心衰住院患者,因心衰再次入院或在出院12个月内死亡。出院时残余淤血程度较高患者（包括肺淤血）风险特别高。因此，2023年ESC指南强调，在心衰住院期间优化淤血缓解的重要性。出院时有大量B线的患者，比没有或只有轻度肺淤血的患者，再次入院或过早死亡的风险更高。先前调查心衰住院患者出院时B线发生率和预后价值的研究采用了4、8

13、或28区1US方案；表3总结了这些方案的具体临界值。总之，这些发现表明，无论射血分数如何，1US都可以检测急性心衰患者出院前的亚临床肺淤血，并确定那些后续不良后果风险更大的患者。除了B线外，在急性心衰发作后出院的大约一半患者，可以通过超声检测到胸腔积液,但尚不清楚这一发现是否与出院后心血管事件风险增加有关。关键点：急性左心衰肺水肿的1US征象包括多条（至少3条B线）.弥漫性（每侧胸部至少2个区域）和双侧B线。在急性呼吸困难患者中使用1US,可能适于排除疑似急性左心衰的肺水肿。在急性心衰住院患者出院前使用1US,可检测持续性肺淤血，以确定那些因心衰再次入院或死亡风险较高的患者。慢性心力衰竭随访期

14、间：利尿治疗指导2023年ESC指南不建议对流动性心衰患者进行连续超声心动图或B线评估，除非怀疑临床恶化。事实上，许多参加常规临床预约的心衰患者通常感觉良好，没有报告任何症状，并且在临床检查时没有淤血。然而在大多数患者中,失代偿在临床上是无症状的,通常只有在淤血需要紧急处理时才被发现。因此，1US可用于门诊患者的常规临床评估，以促进亚临床淤血的早期检测。在一项单中心、单盲、随机临床试验中，1US指导的策略显著改善了急性心衰发作后6个月的紧急就诊、再次住院和死亡综合终点。随后，C1USTER-心衰试验还表明，1US指导的治疗与主要终点（包括紧急心衰就诊、因心衰恶化再次住院和任何原因死亡）风险降低

15、45%相关，主要是紧急心衰就诊减少。另一项随机门诊慢性心衰患者的试验表明,在1US指导治疗的患者中，急性心衰住院人数显著减少（90天减少了56%）zNT-proBNP浓度降低，生活质量改善。1US在急性和慢性心力衰竭中的临床应用总结如表4所示。关键点潞1US纳入心衰门诊患者的常规评估可能是合适的，以滴定利尿剂治疗,并减少心衰相关不良后果,特别是急诊患者。负荷超声心动图期间1US很容易在运动检查中进行，包括负荷超声心动图。在运动过程中心衰患者B线数量比对照组增加得更多。在射血分数降低的心衰（HFrEF）患者中，B线峰值与静息NT-proBNPxVO2峰值和负荷PASP密切相关。在射血分数保留型心

16、衰（HFpEF）患者中，运动时通过B线测量的肺淤血进展与运动诱导的舒张功能恶化相关（尤其是舒张末期峰值E/e，和整体应变率）。血液动力学研究进一步表明,负荷期间肺淤血的急性发展与肺毛细血管静水压和全身静脉高压的增加有关。因此，运动过程中的1US可以量化因负荷诱导的心内/肺压力升高而继发的肺淤血。在运动高峰期检测到较高数量的B线,与HFrEF和HFPEF患者的心衰住院和高死亡风险相关。总体而言，这些发现表明，1US可以作为标准运动测试的补充手段，以改善心衰诊断和风险分层。胸痛和急性心肌梗死急性冠状动脉综合征患者可能会出现肺淤血，尤其是在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）期间或之后不久。最近一项系统综述表明，在因急性冠状动脉综合征住院的患者中，通常可以发现大量B线，此人群更有可能出现住院和远期不良结局。B线评估是否可以指导使用某些治疗方法，用以减少心肌梗死后肺淤血，改善短期和长期发病率