XX县人民医院电子病历四级评级改造项目建设意见.docx

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1、XX县人民医院电子病历四级评级改造项目建设意见一、项目背景以电子病历为核心的医院信息化建设已经成为提高医院核心竞争力的重要内容之一。电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）将医院电子病历系统应用水平划分为9个等级，电子病历系统应用水平评级越高，证明医院信息化建设成熟度越高，主要体现在电子病历系统所具备的功能、系统有效应用的范围、电子病历应用的技术基础环境、电子病历系统的数据质量四个方面。基于目前医院信息化建设现状，XX县人民医院亟需对标电子病历分级评价要求进行信息化建设，使医院电子病历系统功能应用水平达到四级标准。二、项目建设原则1 .顶层设计、分步实施：医院信息化建设是一个庞大的、

2、复杂的、长期的系统工程，需要提前做整体规划，才能为后续的建设指明道路，打下基础。同时，医院信息化建设是一个长期的过程，必须分成多个阶段来完成，以保证系统建设的可行性和可控性，因此必须在总体规划的指导下，将整个过程科学地划分成多个实施阶段，逐步完成项目建设。2 .满足需求、适度冗余：根据国内诸多医院建设情况，结合医院以往信息化建设经验，智慧医院建设往往需要比较长的时间，因此在进行数字化建设规划时应具有一定的前瞻性,适度超前，要考虑到今后医院的业务发展和技术发展水平。3 .标准先行、安全为本：医院信息系统建设应遵循国家规范与标准靠拢，只有这样，医院信息系统才有持续发展的生命力，医疗数据才能达到诊疗

3、信息的整合、无障碍流动及共享利用。同时.，安全是医院信息化的基础，构建可靠、安全、稳定的基础硬件支撑体系（服务器、存储、网络等）是医院信息化的第一需求。4 .智能管理、科学发展：以智能型信息系统，提升管理可及性。同时注重发展提升医院信息体系未来扩展能力的同时，实现与国家、省、市各级卫生平台的资源协同共享，达成区域医疗联动和协同发展的目标。5 .转变观念、以人为本：从“面向业务管理”转变为“以人为本”，即在满足患者、临床业务人员、医院管理者等各个层面的要求的基础上,提高工作效率，方便操作。最终，在保障医疗质量和医疗安全的基础之上，实现社会效益和经济效益双丰收，让患者满意，让医护满意。三、项目建设

4、目标按照顶层架构整体设计、分步实施、持续改进的总体策略来规划，遵循国内医疗卫生相关标准（电子病历应用水平评级）和政策，通过此次项目建设，助力XX县人民医院顺利通过国家电子病历系统功能应用分级评价四级认证。四、项目建设内容序号模块名称子模块系统建设备注1H1S系统改造病房医师数据质量改造2系统改造3病房护士数据质量改造4系统改造5门诊医师数据质量改造6系统改造7检查科室数据质量改造8系统改造9检验处理数据质量改造10系统改造11治疗信息处理数据质量改造12系统改造13医疗保障数据质量改造14系统改造15病历管理数据质量改造16系统改造17电子病历基础系统改造18信息利用数据质量改造19系统改造2

5、0其他系统改造PACS系统对标改造21合理用药系统对标改造22手麻系统对标改造23手麻系统升级改造（增加1间手术间、复苏室2张床位）24用血系统对标改造25护理系统对标改造261IS系统升级常规业务管理系统样本采集27样本送检28样本接收29样本检验30实验室看板管理31实验室报表管理32检验条码管理33报告发布34检验全流程跟踪管理35不合格样本管理36危急值闭环管理37实验室质量系统实验室质控管理38质量指标管理系统39接口单向仪器接口4()双向仪器接口41检验全流程监控大屏系统42电子病历标准电子病历评审专家团队43化评级服务（四级）电子病历标准体系培训44医院信息化现状分析与建设指导4

6、5持续跟进医院建设方案落地46指导报名材料制作并进行审核47对院方评审改造工作进行验收48评审培训及模拟评审考核49迎评准备和评审支持50评审项目复盘（-）HIS系统改造1.病房医师（1）数据质量改造应围绕数据一致性、完整性、整合性、及时性四方面，对病房医师涉及的数据进行改造，以达到电子病历四级评审要求。项目代码业务项目数据质量考察项目01.01.3病房医嘱处理一致性：医嘱记录（医嘱项目编码，医嘱项目名称）01.01.4病房医嘱处理完整性：医嘱记录（病人标识、医嘱号、医嘱分类、医嘱项目编码、医嘱项目名称、医嘱开始时间）01.01.5病房医嘱处理完整性：医嘱记录（下达医嘱医师编码、下达医嘱医师姓

7、名、医嘱状态）整合性：药疗医嘱记录与护理执行记录可对照（医嘱号、医嘱项目编码、药疗医嘱给药途径、药疗医嘱用法）项目代码业务项目数据质量考察项目01.01.6病房医嘱处理完整性：医嘱记录（医嘱下达时间、医嘱状态）及时性：1、药疗医嘱记录（医嘱下达时间）药房发药记录（药房发药时间），药房发药记录（药房发药时间）医嘱执行记录（给药时间）2、药疗医嘱记录（医嘱下达时间）药师审核记录（药师审核时间）01.01.7病房医嘱处理完整性：临床路径记录（病人入组状态、变异原因）整合性：医嘱记录（病人标识、委外检查或检验的项目编码）与委外检查或检验申请单（外部病人标识、外部的检查或检验项目编码）可对照01.02.

8、3病房检验申请一致性：检验申请记录（检验项目名称、检验项目编码、标本名称）01.02.4病房检验申请完整性：检验申请记录（检验申请单号、病人标识、病人性别、项目编码、项目名称、标本名称）01.02.5病房检验申请完整性：检验申请记录（检验申请医师编码、医师姓名、检验申请状态、项目描述）整合性：检验申请记录（检验申请单号、检验申请项目编码、标本状态）与检验科室的检验登记记录（检验申请单号、检验申请项目编码、标本状态）可对照01.02.6病房检验申请完整性：检验申请记录（申请开立时间、标本采集人、标本采样时间）及时性：检验申请记录（申请开立时间）标本采集记录（采样时间）项目代码业务项目数据质量考察

9、项目01.02.7病房检验申请整合性：1、委外检验申请记录（检验申请单号、检验项目代码、标本代码）与向外部检验机构传送检验申请记录（检验申请单号、检验申请项目代码、标本代码）可对照。2、本医疗机构外检验申请记录（检验项目代码、标本代码）与本院检验字典可对照01.03.3病房检验报告一致性：检验结果项目名称01.03.4病房检验报告完整性：检验报告记录（病人标识、检验结果项目名称、检验结果、正常参考值）01.03.5病房检验报告完整性：1、检验报告记录（报告检验科室、审核医师）2、检验危急值记录（项目编码、危急值、通知时间、医师接收时间、处理医师、处理记录）整合性：1、检验科室报告记录与标本记录

10、（标本号）可对照2、检验科室报告记录与医师工作站中医师查看的检验项目编码、名称、参考值可对照01.03.6病房检验报告完整性：检验报告记录（报告时间、审核时间）及时性：检验报告记录（审核时间）检验危急值处理记录（医师处理时间）01.03.7病房检验报告完整性：外院检验结果记录（检验项目名称、参考值项目、标本类型）整合性：本医院检验报告项目编码、结果参考值与外院相应项目可对照01.04.3病房检查申请一致性：检查申请记录（检查项目名称、检查项目编码）项目代码业务项目数据质量考察项目01.04.4病房检查申请完整性：检查申请记录（申请单号、病人标识、检查项目编码、检查项目名称）01.04.5病房检

11、查申请完整性：检查申请记录（检查申请科室、检查目的或临床诊断、检查申请状态、检查部位）整合性：医嘱记录与检查申请记录（检查申请项目编码、检查状态）可对照01.04.6病房检查申请及时性：检查申请记录（申请时间）检查科室登记记录（病人到检时间）整合性：临床路径定义记录（检查项目编码）与检查科室中检查项目字典（检查项目编码）可对照01.04.7病房检查申请整合性：1、委外检查申请记录（检查申请单号、检验项目代码）与向外部检验机构传送检查申请记录（检查申请单号、检查申请项目代码）可对照。2、本医疗机构外检查申请记录（检查项目代码）与本院检查字典可对照01.05.3病房检查报告一致性：检查项目代码01

12、.05.4病房检查报告完整性：检查报告记录（检查项目名称、检查项目编码、检查描述、诊断（或结论、印象）01.05.5病房检查报告完整性：1、检查报告记录（报告科室、报告医师、检查诊断编码、审核医师编码）2、检查危急值记录（检查项目编码、通知对象、通知时间、处理人、处理记录内容）整合性：检查系统与病房检查申请系统中的项目编码、名称可对照项目代码业务项目数据质量考察项目01.05.6病房检查报告完整性：检查报告记录（报告时间、审核时间）及时性：1、检查申请记录（申请时间）检查报告记录（报告时间）2、检查报告记录（报告时间）检查危急值记录（医师接收时间）01.05.7病房检查报生整合性：本医院检查报

13、告诊断项目编码项目与外院相应项目可对照01.06.3病房病历记录一致性：病案首页记录（性别、门诊诊断）01.06.4病房病历记录完整性：1、病案首页记录（病人标识、姓名、性别、出生日期、门诊诊断、入院时间、入院科室、出院时间、出院病人、出院主要诊断、出院诊断编码）2、描述性病历记录中的主诉、现病史、体格检查，病历记录内容大于100字01.06.5病房病历记录完整性：病历修改记录（修改医师、修改时间、修改后的病历内容）整合性：病历记录（章节标识）与质控记录（有问题病历章节标识）可对照01.06.6病房病历记录完整性，1、病历签名记录（签名病历内容识别标识、签名时间、签名医师）2、会诊记录（申请会

14、诊时间、申请会诊科室、会诊科室、会诊完成时间、会诊医师）及时性：1、会诊记录会诊申请时间会诊完成时间；2、病历记录（提交时间）二病历签名记录（签名时间）项目代码业务项目数据质量考察项目01.06.7病房病历记录整合性：病历记录（病人标识）与外院病历记录（病人标识）可对照（2）系统改造对照电子病历四级评审要求对HIS系统进行改造，应实现以下内容：1）病房医嘱处理 医嘱通过网络同时供护士、药剂等业务使用 能够获得药剂科的药品可供情况 具有全院统一的医嘱项目字典 医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类依据字典规则进行的核查与提示 医嘱中的药品、检验、检查等信息可传送到对应的执行科室 医嘱下达时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询功能等2）病房检验申请 下达申