普外科常用诊疗技术操作常规.docx

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1、第十三节普外科常用诊疗技术操作常规腹膜腔穿刺术（适应证】1 .诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血，或抽液作化验和病理检查。2 .大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。3 .行人工气腹作为诊断和治疗手段。4 .腹腔内注射药物。（禁忌证1 .严重肠胀气。2 .妊娠。3 .因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。4 .躁动、不能合作或肝昏迷先兆。【操 作】1 .嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。2 .取平卧位或斜卧位；如放腹水，背部先垫好腹带.3 .穿刺点的选择：（1）脐和骼前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点；放腹水时通常选用左侧穿刺点。（2）脐和耻骨联合连线的中点上方ICm,偏左和右

2、lL5cm处。（3）若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。4 .常规消毒皮肤，术者带无菌手套，铺无菌孔巾，并用1%2%普鲁卡因2ml作局麻，须 深达腹膜。5 .作诊断性抽液时，可用1718号长针头连接注射器，穿刺针垂直刺入皮下在皮下潜行后 再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。6 .腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性 腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管尾端连接一盛有500IOOOml无菌生理盐水的输 液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内 灌洗液借虹吸

3、作用流回输液瓶中；灌洗后取瓶中液体作检验；拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖 无菌纱布，用胶布固定。7 .腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从 穿刺点自下向上斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内；放液不宜 过多、过快，一般每次不超过3000ml；放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上 无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。中心静脉压测量（适应证1 .测量中心静脉压。2 .利用其进行输液或静脉高营养（TPN）o（禁忌证1 .出血素质。2 .穿刺或切开部位感染。【操 作】1 .颈内静脉插管术：（1）常用的有前入路、后入路、中间入路、高

4、位及超高位入路等途径。中间入路的插管技 术如下：置病人于头低脚高仰卧位（1530 TrendeIenbUrg氏位），使静脉充盈并减少空气栓塞 的发生。去除枕头，肩下垫一布卷使头颈后仰，头转向对侧。（2）穿刺点首选右侧颈内静脉，因为右侧肺尖及胸膜顶低于左侧，不会损伤胸导管，且右 侧颈内静脉到右房的距离最短，几乎呈一直线。（3）确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨构成的三角，先顶角处为穿刺点，常规消毒 局麻后，先用个20或21号针头（与IOmI注射器相连接）进行定位穿刺。针头与皮肤呈45 角，针头沿胸锁乳突肌锁骨头内缘，方向指向同侧乳头。边进针，边抽吸。持续保持空针内负压： 试穿成功后，再按此穿刺

5、方向及深度进行正式插管穿刺。一般多用Seldinger导丝法。（4）穿刺及插管成功后将导管与输液装置相接，缝合固定导管，无菌敷料复盖穿刺点。2 .锁骨下静脉插管术：（1）病人仰卧，头低脚高1530 TrendelenbUrg氏位，头转向对侧。（2）于锁骨中1/3段同外1/3段交界处下ICm处进行穿刺，针头与胸部平面平行，方向对 着同侧胸锁关节，进入锁骨与第一肋骨之间。（3）穿刺成功后，经针头放引导钢丝，其它步骤同颈内静脉穿刺。【并发症】1 .血、气胸，锁骨下静脉穿刺发生率高于颈内静脉。2 .导管置于静脉外，输入液体进入纵隔或胸膜腔。3 .颈内静脉或颈总动脉损伤出血，形成颈部血肿；如两侧穿刺均形

6、成血肿，可压迫气管造 成上呼吸道梗阻。4 .严重损伤颈总动脉或锁骨下动脉可造成纵隔血肿、心包填塞。5 .损伤左侧胸导管，造成乳糜胸。6 .操作过程或导管接头脱落造成空气栓:塞、肺梗塞。7 .血栓形成，上肢静脉回流受阻。8 .导管置入过深，进入右房或右室，引起心律紊乱。9 .全身及局部感染，特别是经导管输入营养液更易发生，严重者可发展为败血症。导管的管理及并发症预防】1 .置管时的操作及对导管的护理应遵守无菌操作原则。2 .插管成功后常规拍胸部X光片以除外血、气胸等并发症，并明确导管的位置，发现问题 应及时处理。3 .颈部双侧血肿者应注意病人的呼吸情况，必要时建立人工气道（气管内插管或气管切开）

7、。4 .输液及测中心静脉压时避免导管对大气开放。5 .每24h更换穿刺部位敷料，发现局部有红肿或全身有感染的表现时应拔除导管，并截取 导管的顶端做细菌学培养。中心静脉保留的时间长短同感染的发生率有密切关系，在病情允许的 情况下应尽早去除导管：通常留置时间为一周左右；如仍需要，可在其它部位重放一新的导管。中心静脉压的测定】1 .经换能器监测仪测定。2 .经玻璃水柱测定中心静脉压，这是最简便的一种测压方法，无需复杂昂贵的仪器；如果 操作正确，可测得准确的压力数值。将有刻度数字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心静脉导管连 接，柱内充满输液液体；将水柱零点同右房水平对齐，水柱向中心静脉开放；水柱逐渐下降，

8、其 平面随呼吸上下波动;当水柱停止下降,在呼气终末时读得的数值即为中心静脉压的值（CmH20）； 如有终末正压（PEEP）则按一定比例减去一定数值（约每4cmH2 PEEP=ImmHgK体表肿块穿刺取样活检术适应证体表可扪及的任何异常肿块，都可做穿刺活检；如乳腺肿块、淋巴结等均可穿刺。（禁忌证】1 .凝血机制障碍。2 .非炎性肿块局部有感染。3 .穿刺有可能损伤重要结构。术前准备1 .穿刺部位皮肤准备。2 .器械准备消毒的穿刺针及2030ml注射器、碘酒、酒精、局麻药及标本处理器皿等； 穿刺针分为粗针和细针两类；粗针有VimSilverman针、TnI-CUt针、JamShidi针：细针有22

9、 23号Chiba针、20-23号腰穿针、78号普通注射针。【操 作】1 .粗针穿刺：（1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。（2）穿刺点用2%普鲁卡因作局部浸润麻醉。（3）术者左手拇指和食指固定肿块。（4）将穿刺针刺入达肿块表面，将切割针芯刺入肿块L52cm,然后推进套管针使之达到 或超过切割针尖端，两针一起反复旋转后拔出。（5）除去套管针，将切割针前端叶片间或取物槽内的肿块组织取出，用10%福尔马林液固 定，送组织学检查。2 .细针穿刺：（1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。（2）术者左手拇指与食指固定肿块，将穿刺针刺入达肿块表面。（3

10、）连接2030ml注射器，用力持续抽吸，穿刺针在肿块内向不同方向快速进退（约ICm 范围）数次。（4）常压下拔针，取下针头，注射器抽满空气后用力将穿刺物推注于玻片上，不待干燥， 立即用95%酒精固定510min,送细胞病理学检查；囊性病变则将抽出液置试管离心后，取沉 渣检查。胃插管术（适应证1 .胃扩张，幽门狭窄及食物中毒等。2 .钢剂检查或手术治疗前的准备。3 .昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。4 . 口腔及喉手术需保持手术部位清洁者。5 .胃液检查。（禁忌证】1 .严重的食道静脉曲张。2 .腐蚀性胃炎。3 .鼻腔阻塞。4 .食管或贲门狭窄或梗阻。5 .严重呼吸困难。术前准备1 .训练病人插

11、管时的配合动作，以保证插管顺利进行。2 .器械准备，备消毒胃管、弯盘、钳子或镒子、IOmI注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉 签、胶布、夹子及听诊器。3 .检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。4 .插管前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。【操 作】1 .病人取坐位或卧位。2 .用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镒子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔 缓慢插入到咽喉部（1416cm）,嘱病人作吞咽动作，同时将胃管送下，插入深度为4555cm （相当于病人发际到剑突的长度），然后用胶布固定胃管于鼻翼处。3 .检查胃管是否在胃内：（1）胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃内

12、。（2）用注射器向胃管内注入空气，同时置听诊器于胃部听诊，如有气过水声，表示胃管已 插入胃内。（3）将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若出现连续气泡且与呼吸相一致，表示误入 气管内。4 .证实胃管在胃内后，将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹住，置病人枕旁备用。气管切开术适应证1 .各种原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困难。2 .各种原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停止，需行人工呼吸。3 .某些咽喉、口腔、下颌及颈部手术前，为方便操作或预防血液及分泌物下咽，可先行气 管切开术。术前准备1 .严重呼吸困难者，准备气管插管，若气管切开过程中出现呼吸停止时立即插管，或气管 切开前先插管，以免术中出现

13、意外。2 .器械准备，气管切开包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、2%普鲁卡因、1%地卡因）、 吸引器、橡皮导尿管、头灯和氧气等。【操 作】1 .体位：（1）患者取仰卧位，肩下垫高，头向后仰，颈部伸直并保持正中位，使气管向前突出。（2）不能仰卧位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需垫高，头向后仰伸，若头后仰伸使呼吸 困难加重，可将头稍前屈，作切口后再后仰。2 .术野常规消毒。3 . 2%普鲁卡因加肾上腺素少许，自甲状软骨下缘至胸胃上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉， 气管两侧也可注射少量麻醉剂：若病人已昏迷或紧急情况下，可不予麻醉。4 .切口：术者用左手拇指，中指固定喉部，食指按喉结以定中线；自环状软骨下

14、缘至胸骨 上切迹稍上作颈前正中切口，切开皮肤、皮下及颈浅筋膜。5 .分离气管前软组织，用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨及胸骨甲状肌，并将肌肉均匀 地拉向两侧，暴露气管：甲状腺峡部通常位于2和3气管环前壁，若甲状腺峡部较大，影响手术 操作，则沿甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离，然后用甲状腺拉钩，将甲状腺峡部向上牵引， 即暴露气管：将气管前筋膜稍加分离，气管环即清晰可见（注意分离过程中始终保持气管居中， 且经常用手指触及气管位置，以免损伤邻近重要组织）。6 .确认气管：（1）视诊，分离气管前筋膜后可见到白色的气管环。（2）触诊，手指可触及有弹性的气管环。（3）穿刺，用空针穿刺可抽到气体。7 .切

15、开气管，切开气管前，气管内注入1 %地卡因0.5ml,以防切开气管后出现剧烈咳嗽； 用尖刀于第23环正中自下向上挑开前壁；注意刀刃不宜插太深，以免损伤气管后壁及食道壁。8 .插入套管，气管切开后，立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开，插入气管套管，迅速取 出通管芯，套入内管；暂用手指固定套管；若分泌物较多立即用接有吸引器的导尿管自套管内抽 吸。9 .切口处理：（1）分别检查气管前壁两侧切口缘是否内翻，尤其是小孩：若内翻应用蚊齿钳向外挑起。（2）仔细检查伤口有无活动性出血，并予以妥善处理。（3）固定气管套管，系带打死结。（4）皮肤切口中端缝合12针。（5）正中剪开一块纱布，垫衬于气管套管底板下，以保护伤口。10 .术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿、气胸、纵膈气肿等，若发生并发症应作相应处 理。蜉脉切开术【适应证】1 .急需输液、输血，而静脉穿刺有困难。2 .需要长时间输液，估计静脉穿刺不能维持过久。3 .作某些特殊检查者，如心导管、中心静脉压测定以及深静脉营养导管。（禁忌证1 .下腔静脉及下肢静脉栓塞。2 .切开部位有感染灶。【操作】