最新：Stanford B型主动脉夹层腔内治疗围术期护理规范专家共识2023.docx

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1、最新StanfordB型主动脉夹层腔内治疗围术期护理规范专家共识2023StanfordB型主动脉夹层(typeBaorticdissection,TBAD)是一种严重危害生命健康的血管疾病，有较高的致死率1o近年来，腔内治疗因创伤小、成功率高、术后恢复较快等优点,已成为TBAD的主要手术治疗方式1。目前，临床上尚缺乏TBAD腔内治疗围术期护理规范。国际血管联盟中国分部护理专业委员会组织国内血管外科及相关领域医护专家在深入讨论的基础上制定了本共识(简称共识)，旨在为TBAD腔内治疗围术期临床护理实践提供参考依据。海军军医大学第一附属医院血管外科护理团队通过全面系统查阅国内外主动脉夹层(aort

2、icdissection,AD)诊治护理相关指南、共识、系统评价等文献，撰写了共识初稿。遴选临床一线工作10年以上的医护专家50名组成专家咨询组，包括医疗专家14名，护理专家36名；年龄(48.76.6)岁；从事血管外科及相关领域工作年限(20.08.3)年;高级职称41名，中级职称9名。经过2轮专家函询，根据专家函询结果对内容进行讨论、调整、修改，最终达成一致，形成共识终稿。1、TBAD新解剖定位2美国血管外科学会(SocietyforVascu1arSurgery,SVS)和美国胸外科医师协会(SocietyofThoracicSurgeon,STS)于2023年联合发布了新的AD解剖分型

3、，其中，原发破口起自无名动脉开口远端及以远的ADz即为TBADe累及的形式包括假腔、血栓化的假腔和壁间血肿。2、TBAD腔内治疗方式及适应证胸主动脉腔内修复术（thoracicendovascu1araorticrepairzTEVAR愿治疗TBAD的主要方式。主要包括单纯主动脉覆膜支架植入术、开窗主动脉覆膜支架植入术、分支覆膜支架植入术等3。麻醉方式包括局部麻醉及全身麻醉。急性或亚急性TBAD腔内治疗适应证包括：难以控制的疼痛、难以控制的高血压、主动脉破裂或先兆破裂、受累分支动脉严重缺血。即使未出现以上情况,腔内治疗亦可作为急性或亚急性TBAD的选择。慢性TBAD腔内治疗适应证包括：AD直径

4、5.5cm或直径每年增大10mm;破裂或先兆破裂的AD;其他AD进展的情况等1,4。当然，随着腔内治疗技术的不断进步，复合手术也在部分TBAD治疗中广泛应用。TBAD的复合手术包括全身麻醉下行左颈总动脉左锁骨下动脉转流术联合主动脉覆膜支架植入术、腋动脉腋动脉转流术联合主动脉覆膜支架植入术等5,适应证为近端锚定区不足（1.5Cm）或锚定区不良或左锁骨下动脉受累1,3。3、术前护理3.1 专科评估3.1.1 夹层形态相关评估护理人员通过查看患者影像学资料,加强与主管医生的沟通，了解夹层撕裂口部位及撕裂范围，有无累及分支血管等。根据累及分支血管的不同，及时评估患者有无脏器、肢体缺血或灌注不良的表现。

5、如TBAD累及左颈总动脉、左锁骨下动脉分支血管，评估患者有无晕厥、协调能力障碍等脑缺血缺氧的表现；如累及肋间动脉、器内动脉,评估患者有无下肢轻瘫、截瘫、大小便失禁等脊髓缺血的表现；如累及内脏动脉（肾动脉、腹腔干、肠系膜上及肠系膜下动脉等），评估患者有无血尿、少尿、无尿、高血压、腹痛、腹胀、黑便等表现；如累及左锁骨下动脉、下肢动脉，评估患者受累侧肢体动脉搏动情况，有无肢体发凉、疼痛等肢体缺血的表现，仅累及左锁骨下动脉注意监测血压时应选择右上肢作为测量部位。同时，还应评估患者是否存在夹层压迫周围组织的表现，如有无声音嘶哑、呼吸困难、咯血等压迫表现1,6,一旦发现病情变化，立即汇报医生，遵医嘱进行相

6、应处理。1WAD患并需用静*降用物代表药皆不R版窿繁EifB受体IQQ网曼托博尔注融版；小文M济尔注射液等抵年4.乏力.不时的脑炎等支二管f3史.尸山慢在RI来0用用*间尸土及测皂并电乐.心率.*愣f1K.CW.*tt4Ji1度以上动过展；时干发需等U.B量体现百却可健立。及ff等K能&状。发体H裔娴狱RtAr尔注“液号.1*.*”他力降.C通过N等仃姨用过.尸IiIf1iKttC1fJWMW5HKtJI.防止。立住夕吸病.主动*国展辛等怀；产密公利也厩.他R瓜过快“过日离f遗用蹲两U*尼CitT注射FttWK.K,1剂;世酸地尔季较It见.等T.侵赧等少见；心4tt.ft.-C11.不”.发

7、量减少等勺内出或怀Ie止不丸殳的候内I11eC*煌”局应性0慧儿保”使用；修议使乐用育.2性C功惬不全伴“受度用中心砂肱7冬龄注主动修成：尖我*等；3承使用1间.产晓点图等方乐、心或庖内室传牙肌M1或蝌出母&化.警愣泉内出现上t1低病或心功i1f1!台段.严受无性心力1出导1IIBAD见齐畲月!柏喷轴卧药物fmtFa区“就心IKq1r喧po;受体动剂.乌皮9.0度眩*.出a上性C动过戏他IIa1伪可肌内注的.抄“注依或人V1内注总拿用It为一次ttt*nmftjf1F.u.f1MiWAPrtfi|RIn*kIeT龄修ItI1度下在时.*用或力次5IOwi射液ff.n6%.*乐F降.便悟.iia

8、n-c-MM.cfttA.fm%.*mnr*AUtA作用带发阳、明税*等过段等蜉啜神制发生UiVG舞托6日上本受1血FK.C功过&$心与假均过9.I*191用IIR0修持耀拿笈不用制必M1使用2是壮木域$94定注U版体微功9I.R及口干等”U女.际室传导组雷左看慎他&第常般修；Ktf用等t2破的不应与地或黎过网Tia同时靖广；3S嚣卧Jw判.IWf.泻学网号功3.1.2生命体征评估3.121 血压、心率评估血压高、心率快是影响急性TBAD发展和预后的最主要危险因素之一2。护理人员应遵医嘱严密监测、控制患者的血压、心率。对于慢性TBAD高血压患者，遵医嘱予口服降压、减慢心率的药物控制血压和心率；

9、对于急性TBAD患者如血压过高，应遵医嘱及时、准确使用静脉降压药物，平稳降压7,并密切评估用药后效果和有无不良反应的发生8-10(见表1)。建议将急性TBAD患者收缩压控制在100120mmHg,如果合并糖尿病或慢性肾功能衰竭,建议将血压控制在130/80mmHg以下;心率控制在6080次min11-12。若TBAD患者出现血压骤升伴有突发疼痛或者低血压，应立即明确原因,警惕TBAD破裂导致失血性休克或逆撕导致心包填塞,必要时积极配合医生抢救，做好急诊手术准备。3.122 .2疼痛评估疼痛是TBAD患者最主要的临床表现,也是影响血压、心率的重要因素,可增加TBAD破裂的风险13o护理人员应全面

10、、动态评估患者疼痛的性质、部位、程度、持续时间、伴随症状14,评估工具可使用疼痛视觉模拟量表(visua1ana1oguesca1e,VAS)、数字等级评定量表(numerica1ratingsca1e,NRS)、语言等级评定量表(verba1ratingsca1e,VRS).长海痛尺等15-16o必要时遵医嘱使用镇痛镇静药物(见表2),及时做好疗效及不良反应观察。3.1.3 胸部体征评估TBAD大量渗出可导致胸腔积液,评估患者呼吸音、血氧饱和度，结合血气分析结果，判断患者有无呼吸困难等情况，遵医嘱做好患者的吸氧护理。3.1.4 碘过敏史评估评估患者既往有无碘对比剂过敏史，对于轻度碘过敏患者，

11、遵医嘱予以水化或预防性使用皮质类固醇、抗组胺类药物等181对于重度过敏患者禁用碘对比剂。3.2 避免腹内压增高的护理用力排便、反复用力咳嗽等行为可使患者腹内压增高导致TBAD破裂,是患者术前猝死的重要诱因19。护理人员应主动了解患者生活、排便习惯20,为患者制定个性化饮食计划，给予低盐低脂高蛋白高纤维素饮食，若无禁忌证时建议患者饮水至少15002000m1/d21o病情允许时，鼓励患者下床活动，促进胃肠蠕动。便秘患者遵医嘱使用缓泻剂，如口服乳果糖溶液、开塞露纳肛等，必要时遵医嘱行小量不保留灌肠。如患者出现排尿困难，应及时寻找原因，协助对症治疗。同时，指导患者加强保暖，预防呼吸道感染,如患者出现

12、频繁咳嗽,应及时对因治疗22,必要时遵医嘱使用止咳药物，并评估药物疗效及有无不良反应的发生。33活动与睡眠剧烈运动及睡眠障碍均可导致TBAD患者血压升高，护理人员应做好相关健康教育。TBAD急性期患者应绝对卧床休息，慢性期患者可适当下床活动23。对于睡眠障碍患者，应为其营造安静、舒适的睡日尼环境,必要时遵医嘱使用催眠药。3.4 心理护理紧张、焦虑等不良情绪容易导致患者血压增高、心率加快，增加夹层破裂的风险24。因此，护理人员应该密切观察患者情绪变化，多与患者沟通，及时了解其心理需求，建立良好的护患关系，为其介绍TBAD治疗进展及成功案例，增强患者战胜疾病的信心。3.5 术前准备护理人员应向患者

13、和（或）家属系统性讲解疾病、手术相关知识；术前遵医嘱进行抗生素过敏试验、备血和皮肤准备，皮肤准备应以剪毛的方式去除毛发25,皮肤准备范围包括会阴部、双侧腹股沟及大腿上1/3毛发；如计划肱动脉穿刺时，皮肤准备范围还应包括以穿刺点为中心上下1520cm的区域26;杂交手术颈部皮肤准备范围为上至颌下缘，下至乳头水平线，两侧至斜方肌前缘。急性TBAD患者予以禁食禁水；慢性TBAD患者如手术拟行全身麻醉，术前禁食6K禁水2h;如拟行局部麻醉，术前无需禁食禁水。协助患者清洗手术部位（手术部位存在外伤或皮肤破损时除外）。教会患者床上排便，轴线翻身、深呼吸的方法等。4、术后护理4.1 饮食护理彳亍全身麻醉患者

14、术后清醒且生命体征平稳，早期可少量饮水，术后6h后如无呛咳、恶心、呕吐等不良反应，可遵医嘱予流质、半流质或常规饮食27;行局部麻醉患者术后予低盐、低脂、高纤维素饮食，如患者合并其他疾病，予相应治疗饮食。4.2 腔内治疗术后并发症的预防与护理4.2.1 腔内修复术后综合征（postendovascu1arrepairsyndromezPERS)28(1)常见原因：假腔血栓化、移植物的异物反应、移植物对血细胞的机械破坏所导致的红细胞、血小板及凝血因子持续消耗，手术创伤等28o(2)预防措施：动态观察患者的体温和实验室指标，包括白细胞计数、C反应蛋白、血小板计数、血红蛋白的变化等。遵医嘱使用糖皮质激

15、素及非苗体抗炎药治疗等29。(3)护理措施：对于体温升高不超过38.5。C患者，嘱其多饮水并遵医嘱予冰袋物理降温；对于体温38.5C患者，遵医嘱联合非备体抗炎药降温治疗30。对于血小板计数低于501091的患者，应重点观察其有无皮肤黏膜、泌尿道及胃肠道出血、脑出血等相关表现31,对于中、重度贫血患者应观察其有无头晕、乏力、心悸等表现，做好安全护理，必要时遵医嘱输注血液制品。422伤口出血、血肿、假性动脉瘤(1)常见原因：术后伤口压迫止血不到位，过早屈膝屈懿或下床活动，围术期使用抗凝、溶栓药物32等。(2)预防措施：术前了解患者血检验相关指标如血常规、凝血相关项目等。术后告知患者肢体保持伸直位的目的和重要性，必