盐酸乌拉地尔注射液临床应用多学科专家共识.docx

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1、盐酸乌拉地尔注射液临床应用多学科专家共识(2023)1URA的作用机制1 .1URA的降压作用URA是一种选择性1肾上腺素受体拮抗剂，同时又是中枢神经系统5-HT1A受体激动剂，具有外周和中枢双重降压作用。URA的降压效果具有剂量依赖性，且存在一定的个体差异。URA具有自限性降压效应，使用较大剂量亦不会出现严重低血压。1.2URA的靶器官保护作用URA减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，增加心脏搏出量，不引起反射性心动过速、不影响心率；URA不增加颅内压，不影响大脑中动脉血管血流动力学，有利于维持脑灌注压。此外，URA还具有增加肾血流量，降低肾血管阻力，不增加肺血分流率，不降低动脉血氧分压等特点

2、。2 URA的药代动力学特点静脉注射URA后，起效时间为0.530min,最快0.5min起效，URA在体内分布呈二室模型，分布相半衰期约为35min,分布容积0.8(0612)1Ago血浆清除半衰期为2.7(183.9)h,蛋白结合率80%。50%70%的URA通过肾脏排泄，其余由胆道排出。排泄物中约10%为药物原形，其余为代谢产物，主要代谢产物为无抗高血压活性的药物羟化体。3 URA在急性脑卒中的应用脑卒中是我国成人致死、致残的首要原因。2019年全球疾病负担研究数据显示，我国脑卒中发病率为276.7/10万，其中缺血性脑卒中发病率为201.7/10万，脑出血发病率为59.6/10万，蛛网

3、膜下腔出血发病率为15.4/10万，其比例明显高于西方国家。脑卒中发生初期，无论是缺血性脑卒中还是脑出血，患者的血压都可能升高，血压升高与预后有密切关系，因此血压管理在急性脑卒中的治疗中举足轻重。3.1急性缺血性脑卒中患者的血压管理缺血性脑卒中在所有脑卒中住院患者中占82.6%,约70.0%急性缺血性脑卒中（acuteischemicstroke,AIS）患者血压升高。对于未进行静脉溶栓或机械取栓治疗且血压220/12OmmHg的患者，可谨慎降压，24h收缩压降低15%可能比较合理、安全；对于血压220/110mmHg的患者，建议至少在症状出现后24h内不常规使用降压药，除非有特定的合并症需要

4、治疗。对于接受静脉溶栓治疗的患者（伴或不伴机械取栓），建议在阿替普酶负荷量前血压保持在185/110mmHg以下，在负荷量后及持续输液的24h内，血压保持在180/105mmHg以下。对于因大血管闭塞行机械取栓的患者（伴或不伴静脉溶栓），建议治疗前血压控制在180/105mmHg以下，治疗过程中，尤其是在麻醉辅助过程中，收缩压维持在14（160mmHg可能是安全的；对于术后血管完全再通的患者，维持术后收缩压在140mmHg以下可能是合理的，但不低于12OmmHg。对于术后血管未完全再通的患者，不建议控制血压至较低水平。3.2URA在急性缺血性脑卒中患者中的临床应用对于AIS患者，急性期有效控制

5、血压能增加接受静脉溶栓治疗的患者比例，对患者预后也有积极作用。URA用于AIS静脉溶栓前降压治疗，患者收缩压和舒张压达标率高，有利于早期给予阿替普酶静脉溶栓治疗，及时开通阻塞的血管。URA用于静脉溶栓后的降压治疗，可促进阿替普酶溶栓后脑血再灌注。血压的变化可能与神经功能预后不良有关，URA降压平稳，血压变异系数小，对患者神经功能的恢复可能更有益。因此，URA可作为AIS静脉溶栓患者降压治疗的一线用药。AIS血管再通术中、术后静脉注射URA可使血压迅速达标，之后持续输注URA,通过调节静脉输注速度控制血压至合理范围。推荐意见1：对于接受静脉溶栓治疗的患者（伴或不伴机械取栓），建议溶栓前血压保持在

6、185/110mmHg以下，在溶栓后24h内，血压保持在180/105mmHg以下；对于因大血管闭塞行机械取栓的患者（伴或不伴静脉溶栓），建议治疗前血压控制在180/105mmHg以下，术中收缩压控制在140160mmHg,对于术后血管完全再通的患者，维持术后收缩压在140mmHg以下，但不低于120mmHgoURA可作为一线降压药物（证据等级：A；推荐等级：强）。3.3脑出血和蛛网膜下腔出血患者的血压管理脑出血（intracerebra1hemorrhage,ICH）在所有脑卒中住院患者中的比例为14.2%oICH患者常出现血压明显升高，且血压升高（180mmHg）与血肿扩大和预后不良相关。

7、对于ICH急性期需要降压的患者，在ICH发病后2h内开始治疗，且在Ih内达标，可减少血肿扩大风险并改善预后。轻中度ICH合并收缩压15（220mmHg的患者，急性降压的收缩压目标值为140mmHg并维持在130150mmHg之间是安全的，可能有利于改善功能结局。对于严重或大面积脑出血或需要外科去骨瓣减压术治疗的患者，严格控制血压的安全性和有效性尚不明确。对于收缩压220mmHg的患者，在密切监测血压的情况下，持续静脉输注药物控制血压可能是合理的，收缩压目标值为160mmHgo蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH),在所有脑卒中住院患者中的比例为3.1%o颅内动脉

8、瘤是SAH最常见的病因，高血压是SAH的独立危险因素，SAH的血压管理分为动脉瘤处理前和处理后两个阶段。动脉瘤处理前的主要治疗目标是防止动脉瘤再破裂，降低血压可能是防止再破裂的一个治疗手段，但目前尚不明确能够降低动脉瘤再出血风险的最佳血压水平，动脉瘤处理前可将收缩压控制在140160mmHgo动脉瘤处理后，应参考患者的基础血压，合理调整目标值，避免低血压造成的脑缺血。3.4URA在脑出血和蛛网膜下腔出血患者中的临床应用脑出血急性期应采取平稳降压治疗，避免血压过度波动引起预后不良，在选择降压药物时，还要考虑对颅内压和脑灌注压的影响。URA平稳降压，不增加颅内压，不影响大脑中动脉血管血流动力学，可

9、作为脑出血患者急性期血压控制的一线用药。高血压性脑出血患者早期使用URA平稳降压，可以有效防止血肿扩大，减少脑血肿周围水肿，减轻患者脑组织及周围神经受压情况，减轻神经损害。此外，高血压性脑出血患者术后持续静脉输注URA平稳控制血压，能够避免血压急性或持续升高引起的脑水肿加重，有利于神经功能恢复。推荐意见2：对于急性期需要降压的ICH患者，建议在发病后2h内开始治疗，且在1h内达标。收缩压150220mmHg的轻中度ICH患者，急性期将收缩压降至14OmmHg,维持在130150mmHg是安全的。收缩压220mmHg的ICH患者，建议将收缩压降至160mmHg。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者，动脉

10、瘤处理前可将收缩压控制在140160mmHgoURA可作为一线降压药物（证据等级：A；推荐等级：强）。4 URA在高血压脑病中的应用4.1 高血压脑病患者的血压管理高血压脑病是一种较少见的高血压急症临床类型，不同程度的脑水肿、颅内压增加是高血压脑病的重要临床特征。高血压脑病的诊断必须要除外缺血性脑卒中和脑出血。高血压脑病临床处理的关键是降低血压的同时保证脑灌注，尽量减少对颅内压的影响，治疗应兼顾减轻脑水肿和降低颅内压。高血压脑病降压治疗以静脉给药为主，第1个小时将平均动脉压降低20%25%,初步降压目标1601801000mmHg,但血压下降幅度不可超过50%o颅内压明显升高者可加用甘露醇、利

11、尿剂等。4.2 URA在高血压脑病患者中的临床应用URA降压平稳，不影响颅内压，可有效控制高血压脑病患者的血压。URA联合甘露醇等高渗药物治疗高血压脑病，可迅速降低血压和颅内压，缓解临床症状，简单、便捷、安全、有效，值得临床推广。推荐意见3：高血压脑病血压急剧升高时，第Ih将平均动脉压降低20Q25%,初步降压目标160180100110mmHgo可采用URA降压治疗，颅内压明显升高者需联合使用降颅内压药物甘露醇（证据等级：B；推荐等级：弱）。5 URA在主动脉夹层中的应用5.1 主动脉夹层患者的血压管理主动脉夹层(aorticdissection,AD)是一种严重威胁生命健康的危重心血管疾病

12、。国内尚缺乏基于人群的AD流行病学数据。根据2011年中国健康保险数据，我国急性AD年发病率为2.8/10万。急性AD患者如不能及时进行治疗，最初的24h内的病死率为33%,48h会上升为50%。我国AD患者高血压发生率为50.1%75.9%,高血压是AD患者普遍的合并症，是促进AD形成的重要原因。AD初步治疗的原则是有效镇痛，控制心率和血压，减轻主动脉剪应力，防止夹层进一步扩展或破裂。在保证脏器足够灌注的前提下，应迅速(2030min)将AD患者的血压降低并维持收缩压在100120mmHg,心率控制在6080次/min。5.2 URA在主动脉夹层患者中的临床应用AD患者采用静脉用B受体阻滞剂

13、(如美托洛尔、艾司洛尔)降低心率，同时可联用URA控制血压。URA起效快，容易调控降压速度和幅度，不引起反射性心动过速，不影响心率，是适合AD患者的静脉降压药物。URA用于急性AD高血压治疗，效果确切，无严重不良反应，安全性良好。AD患者使用艾司洛尔联合URA控制心率和降压，与艾司洛尔联合尼卡地平比，能够减少艾司洛尔的使用剂量和使用时间。采用URA配合腔内修复术治疗StanfOrdB型胸主动脉夹层动脉瘤,有效安全平稳控制血压，加速患者恢复，特别适用于长期患有高血压的患者。URA能增加肾血流量，降低肾血管阻力，合并急性或慢性肾功能不全的急性AD患者也可以选用。推荐意见4：在保证脏器足够灌注的前提

14、下，迅速将AD患者的血压降低并维持收缩压在IO（TI20mmHg,心率控制在6080次/min。B受体阻滞剂联合URA可作为一线治疗药物（证据等级：A；推荐等级：强）。6 URA在急性心力衰竭中的应用6 .1急性心力衰竭患者的血压管理心力衰竭（heartfai1ure,HF）是大部分心血管疾病发展的最终阶段，我国，35岁人群中HF的患病率为1.3%,估计现有HF患者1370万例。急性心力衰竭（acuteheartfai1ure,AHF）是常见的急重症,临床可以表现为新发的AHF（左心或右心衰竭）以及急性代偿性心力衰竭，其中急性代偿性心力衰竭多见，约为70%o高血压急症引起的AHF应尽早降压，在

15、初始Ih内平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%,目标收缩压140mmHgo虽然血管扩张剂治疗AHF在降低患者病死率方面的获益尚缺乏充分的证据，但血管扩张剂可降低静脉张力（优化前负荷）和动脉张力（降低后负荷），仍是治疗AHF的重要部分，特别是对伴有高血压的AHF治疗有效。除外特定血管扩张剂应用的禁忌证，收缩压11OnmIHg的AHF患者可安全使用；收缩压在90110mmHg的患者可酌情谨慎使用，临床严密观察；收缩压90InmHg或有症状性低血压的患者避免使用血管扩张剂。6.2URA在急性心力衰竭患者中的临床应用AHF发作时降低心脏前后负荷，减轻心脏负担是治疗的关键。URA能够降低心脏前后

16、负荷和肺动脉压，增加血氧饱和度，对心率无明显影响，适用于AHF特别是伴高血压的患者。AHF患者连续7d接受URA或硝酸甘油治疗，在改善左心室射血分数、收缩压、N端脑钠肽激素原、左心室舒张末期容积、心脏指数方面URA均显著优于硝酸甘油。URA停药后一般不会出现血压反跳现象，安全性好。此外，URA还可降低AHF患者的低密度脂蛋白胆固醇水平，促进脂质代谢，对糖代谢无不良影响。推荐意见5：建议高血压急症伴AHF患者在初始Ih内降压幅度控制在25%以内，目标收缩压14On1mHg。推荐可采用URA降压治疗(证据等级：B；推荐等级：强)。7 URA在急性冠状动脉综合征中的应用7.1 急性冠状动脉综合征患者的血压管理急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)包括心肌梗死和不稳定性心绞痛，是可能危及患者生命的冠心病