管理制度-社区居民健康档案管理规范 51页 精品.ppt

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1、社区居民健康档案管理规范社区居民健康档案管理规范中国社区卫生协会中国社区卫生协会社区居民健康档案管理规范课题组社区居民健康档案管理规范课题组目目 录录一、项目背景一、项目背景二、项目内容二、项目内容三、健康档案文本概貌三、健康档案文本概貌四、相关记录表说明四、相关记录表说明来自来自 中国最大的资料库下载中国最大的资料库下载 社区居民健康档案是开展社区卫社区居民健康档案是开展社区卫生服务的重要依据；是记录有关居民生服务的重要依据；是记录有关居民健康信息的系统化文件；是社区卫生健康信息的系统化文件；是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具。信息的重要

2、工具。 建立社区居民健康档案，能够了解社区建立社区居民健康档案，能够了解社区居民的健康状况；掌握社区居民主要健康问居民的健康状况；掌握社区居民主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。社区卫生服务中心需要建立完善的社区居民社区卫生服务中心需要建立完善的社区居民健康档案，并严格管理和有效利用，有针对健康档案，并严格管理和有效利用，有针对性的开展系统的社区卫生服务。性的开展系统的社区卫生服务。 项目背景项目背景来自来自 中国最大的资料库下载中国最大的资料库下载 决策管理部门决策管

3、理部门 通过社区卫生服务获得居民健康信息，通过社区卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。健康档案社区健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的社区居民健康状况、危险因素，中反映出来的社区居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。行卫生服务效果、效益评价的依据。 项目背景项目背景来自来自 中国最大的资料库下载中国最大的资料库下载 通过健

4、康档案收集居民健康信息，为居民提通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和连续性社区卫生服务，提高工作供便捷、有效和连续性社区卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。效率和资源利用效率。 用于实现基本功能：用于实现基本功能： 健康档案中提供了社区内全人群不同时期的健康档案中提供了社区内全人群不同时期的基线健康资料，保证了社区卫生服务医疗、预防、基线健康资料，保证了社区卫生服务医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体功能保健、康复、计划生育、健康教育六位一体功能的实现。的实现。 项目背景项目背景 用于社区卫生诊断：用于社区卫生诊断： 应用流行病学及医学统计学方法应用流行病学及医

5、学统计学方法对健康档案中记载的卫生问题进行分对健康档案中记载的卫生问题进行分析总结，并在此基础上制定社区卫生析总结，并在此基础上制定社区卫生服务规划，实施后对其进行评价，至服务规划，实施后对其进行评价，至此一个建立在健康档案基础上的社区此一个建立在健康档案基础上的社区诊断完成。诊断完成。 项目背景项目背景 用于预测需求：用于预测需求： 连续完整的健康档案记录了社连续完整的健康档案记录了社区居民疾病、健康状况，也记录了区居民疾病、健康状况，也记录了医疗、预防、保健等服务发生的点医疗、预防、保健等服务发生的点位，由此可以估计出社区居民对卫位，由此可以估计出社区居民对卫生服务的需求。生服务的需求。

6、项目背景项目背景 根据我国社会发展现阶段特点，建立符合我国国情，根据我国社会发展现阶段特点，建立符合我国国情，适应于社会卫生服务要求的标准化社区居民健康档案管理适应于社会卫生服务要求的标准化社区居民健康档案管理规范。规范。 通过居民健康档案的科学化和规范化，实现社区健康通过居民健康档案的科学化和规范化，实现社区健康信息的动态、交互和综合管理，形成社区居民健康档案综信息的动态、交互和综合管理，形成社区居民健康档案综合管理技术体系，以满足社区卫生服务的需要，为社区卫合管理技术体系，以满足社区卫生服务的需要，为社区卫生服务决策提供科学依据，指导全国社区居民健康档案的生服务决策提供科学依据，指导全国社

7、区居民健康档案的建立、使用和管理工作。建立、使用和管理工作。 为实现社区全人群的连续、综合、适宜、经济的健康为实现社区全人群的连续、综合、适宜、经济的健康管理，实现人人享有基本卫生保健的宏伟目标提供有力的管理，实现人人享有基本卫生保健的宏伟目标提供有力的信息技术支撑。信息技术支撑。项目背景项目背景来自来自 中国最大的资料库下载中国最大的资料库下载 目前，社区卫生服务在全国各地广泛开目前，社区卫生服务在全国各地广泛开展，各地都建立了社区健康档案，并积累展，各地都建立了社区健康档案，并积累了一定的经验。了一定的经验。 但是，各地的健康档案只注重形式，不但是，各地的健康档案只注重形式，不注重内涵；只

8、注重数量，不注重质量。因注重内涵；只注重数量，不注重质量。因此，无法满足社区居民连续性、综合性、此，无法满足社区居民连续性、综合性、协调性、整体性、人性化和个性化的社区协调性、整体性、人性化和个性化的社区卫生服务需求。卫生服务需求。项目背景项目背景现状现状现状现状 2003 年全国年全国11 个省、自治区、直辖市个省、自治区、直辖市的的708 个社区卫生服务机构进行了社区卫生服个社区卫生服务机构进行了社区卫生服务现况调查，务现况调查，85.5%的社区卫生服务中心为居的社区卫生服务中心为居民建立了健康档案民建立了健康档案,有有78.7%的社区卫生服务站的社区卫生服务站为居民建立了健康档案为居民建

9、立了健康档案,东、中、西部三地的建东、中、西部三地的建档率无显著性差异。档率无显著性差异。项目背景项目背景现状现状 现行健康档案的几个特点现行健康档案的几个特点： 以疾病为核心以疾病为核心 内容不完整，信息不连续内容不完整，信息不连续 档案内容、形式和信息收集缺乏标档案内容、形式和信息收集缺乏标准准 不同的系统独立运行，重复采集信不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源息，浪费资源 信息采集和利用方式单一，居民建信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高档积极性不高 信息利用不充分信息利用不充分项目背景项目背景规范制定原则规范制定原则 科学性科学性 有效性有效性 可行性可行性 规范化规范化

10、以人为本以人为本 以健康为中心以健康为中心项目背景项目背景来自来自 中国最大的资料库下载中国最大的资料库下载二、项目内容二、项目内容技术手册技术手册 第一章第一章 社区居民健康档案概述社区居民健康档案概述 基本概念、目的意义、基本要求基本概念、目的意义、基本要求 第二章第二章 流程说明流程说明 基本程序、档案建立、档案维护基本程序、档案建立、档案维护 第三章第三章 流程说明流程说明 档案编码、问题描述、档案管理档案编码、问题描述、档案管理 第四章第四章 相关记录表说明及填表要求相关记录表说明及填表要求 附件附件 健康档案文本、常见疾病编码、居民信息卡健康档案文本、常见疾病编码、居民信息卡社社区

11、区居居民民健健康康档档案案个个 人人家家 庭庭社社 区区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和 以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息 以社区为范围，通过入户调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断 内涵内涵内涵内涵内涵内涵居居民民个个人人健健康康档档案案 以问题为以问题为导向记录导向记录 以预防为以预防为导向记录导向记录 病人的基础资料、健康问题目录、问题描

12、述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等 周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等 问题描述问题描述 家庭主要家庭主要问题目录问题目录 家庭评家庭评 估资料估资料 家系图家系图 家庭的家庭的基本资料基本资料 居民家庭居民家庭健康档案健康档案来自来自 中国最大的资料库下载中国最大的资料库下载社区综合环境社区综合环境支持保障能力支持保障能力与发展潜力与发展潜力: 社区健康社区健康 问题与危险问题与危险 因素信息因素信息社区健康问题社区健康问题重点受累人群重点受累人群主要危险因素主要危险因素社区卫生服务机构社区卫生服务机构供给能力、工作效供给能力、工作

13、效率、可挖掘潜力率、可挖掘潜力需方信息供方信息2.2.全科医全科医疗实践疗实践 3.3.实施预防实施预防医学措施医学措施 4.卫生服务卫生服务规范化规范化5.5.卫生资源卫生资源合理利用合理利用 6.6.评价服务质量评价服务质量 7.7.科学决策科学决策与管理与管理8.8.教学科研教学科研 1.1.满足社区居民满足社区居民卫生服务需求卫生服务需求 多重多重需要需要设计要科学、合理，记录格设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键要条理清晰，善于使用关键词、关键句词、关键句是保管简便，查找方便，能是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的充

14、分体现其使用价值的“活活”资料资料 以问题为导向的记录方式是以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连累加，从而保持了资料的连续性续性 。有别于以疾病为导向。有别于以疾病为导向的记录方式的记录方式按医学科学通用规范记录按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位使用符合图表、文字、计量单位使用符合有关规定准确无误有关规定准确无误健康问题名称符合疾病分类标准健康问题名称符合疾病分类标准健康问题描述符合医学规范健康问题描述符合医学规范 如实地记载如实地记载调查不太明晰的情况调查不太明晰的情况不因某种

15、需要而任意改动不因某种需要而任意改动 医学效力还具有法律效力医学效力还具有法律效力 居民个人健康档案居民个人健康档案技术流程技术流程 多元化多元化 信息采集方式信息采集方式 档案建立原则档案建立原则 档案建立主体档案建立主体 门诊科室门诊科室住院部住院部家庭病床科室家庭病床科室预防保健科室预防保健科室社社区区卫卫生生服服务务人人员员患者就诊患者就诊 入户服务入户服务疾病筛查疾病筛查 健康体检健康体检确定建档对象确定建档对象询问询问分类分类建立健康档案建立健康档案归档归档保管保管调用、更新调用、更新 具体流程具体流程发放居民信息卡发放居民信息卡社区居民健康档案管理流程图社区居民健康档案管理流程图

16、社区居民健康档案管理流程图（续）社区居民健康档案管理流程图（续）确定建档对象确定建档对象到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区常住居民咨询、指导等）的本社区常住居民社区卫生社区卫生服务重点服务重点管理人群管理人群本社区常住中老年人、育龄本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、期和更年期妇女、孕产妇、0 03 3岁儿童、高血压及糖岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病尿病等部分病种的慢性病病人人建档对象建档对象的确定的确定本社区常住人口本社区常住人口尚未建立健康档案尚未建立健康档案愿意建档愿意建档精神分裂症精神分裂症患者年检表患者年检表现有疾病管理效果现有疾病管理效果及下次年检目标表及下次年检目标表 健康评价表健康评价表建立居民个人健康档案建立居民个人健康档案 填写首页填写首页 填写年检表填写年检表 询问个人一般情况询问个人一般情况 询问个人询问个人 健健 康康 史史 包括姓名、性别、出生日期、包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系联系电话、工作单位、联系人姓名