备案项目开展健康体检服务申请表.docx

《备案项目开展健康体检服务申请表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《备案项目开展健康体检服务申请表.docx（25页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、附件12备案项目（开展健康体检服务）申请表医疗机构名称地址负责人姓名联系电话手机号码医师人员名录姓名执业证书编号执业范围科室执业地点仪器设备情况检查室体检主要仪器设备医疗机构自查报告（对照健康体检管理暂行规定第四条逐条逐项撰写）年月日上级主管部门意见盖章（签字）年月日审查人员意见审查人意见：签字：（审查人员和负责人双签字）年月日备案项目（外出健康体检）备案表医疗机构名称地址负责人姓名联系电话手机号码外出健康体检情况说明（包括邀请单位的基本情况、受检者数量、地址和基本情况、体检现场基本情况等）体检的项目体检组织单位法人代表责任承诺内容1我单位如实提供备案申请材料；2.严格按照上述备案内容开展外出

2、健康体检活动。法人签字：医疗机构盖章：年月日审查审查人意见：人员意见签字：（审查人员和负责人双签字）年月日备案项目（静脉用药调配中心设置）申请表医疗机构名称地址申请部门名称联系人邮政编码联系电话设置地点总面积（nd调配设置部门门诊调配有口无口住院调配有口无口急诊调配有口无口其他调配有口无口拟承担住院病人床位数（张）拟调配输液总量（瓶、袋/年）人员情况负责人姓名专业技术职称药学专业技术人员总数本科以上（人）5年以上调配（人）副高以上药师（人）主管药师（人）药师（人）护理专业技术人员总数本科以上（人）5年以上临床（人）副高以上护师（人）主管护师（人）护士（A）仪设备生物多数量（台）型号5全柜生产企

3、业水平层流净化台数量（台）型号生产企业洁净环境与条件采风口周围30米内易造成的污染源无口有口温度、湿度、气压等监测设备和通风换气设施无口有口温度相对湿度抗生素、危害药品调配间与二次更衣室压力差（帕）营养药品调配间与二次更衣室压力差（帕）各功能室一次更衣室、洗衣洁具间是否达到十万级标准是口否口净化级别二次更衣室是否达到万级标准是口否口层流操作台是否达到百级标准是口否口药品储存设置区域冷藏区域无口有口阴凉区域无口有口常温区域无口有口二级库面积（n）相对湿度医疗机构设置申请意见法定代表人（签字）年月日申请者保证盖章（签字）年月日上T管部门意见盖章（签字）年月日h见签字：年月日备案项目(医疗美容服务)

4、申报表申报单位：申报日期:医疗美容项目美容外科1. 一级项目(1)头面部：口重唇修复术 招风耳矫正术口眉修整术口眉提升术口重睑成形术口下睑袋矫正术口内眦成形术 隆鼻术口鼻尖成形术口隆鼻术后硅胶取出术口鼻小柱及鼻孔成形术口唇峰、薄唇增厚术口唇珠美容术 厚唇矫正术口酒窝成形术口唇系带成形术口藏部填充术 隆颁术口颊脂肪垫去除术(2)乳房、躯干：口乳头内陷矫正术口乳头乳晕缩小术口脂肪抽吸术(吸脂量V1OOOmI)(3)会阴部：口处女膜修补术阴蒂肥大缩小术小阴唇成形术其他：口体表小肿瘤切除术瘢痕切除缝合术口穿耳孔术口皮肤磨削术(面积不超过面部1/4)口酒渣鼻切割术口皮肤肿物切除术口腋臭手术口毛发移植术口

5、自体脂肪注射移植术口皮肤扩张器技术口A型肉毒毒素美容注射2,二级项目(1)头面部：口隐耳矫正术口杯状耳矫正术口耳畸形矫正术口菜花耳矫正术口驼峰鼻矫正术口鹰钩鼻矫正术口鼻畸形矫正术口鼻翼缺损修复术口颗部除皱术额部除皱术口内窥镜下除皱术口中面部除皱术(2)乳房及妪干：口隆乳术口乳房下垂矫正术乳房液态填充物取出术口脂肪抽吸术(IOoOm1W吸脂量V2000d)(3)会阴部:口阴茎延长术口阴茎增大(增粗)术阴道紧缩术3,三级项目(1)头面部：全颜面皮肤磨削术口全颜面及颌颈部除皱术不良文饰修复术(2)乳房、妪干：口脂肪抽吸术(2000InIW吸脂量V5000d)4.四级项目(1)头面部：口额骨降低术下颌

6、角肥大矫正术口上下颌骨其它成形术（2）乳房、躯干：巨乳缩小术（乳房肥大+重度下垂）口腹壁成形术美容牙科项目（暂不分级）1 .牙齿美容修复技术口牙齿形态修整口牙齿漂白口复合树脂粘结修复瓷贴面修复口嵌体修复口桩核冠修复口金属烤瓷冠桥修复全瓷冠修复临时冠修复可摘局部义齿美容修复口全口义齿美容修复即刻义齿美容修复口种植义齿美容修复口粘结固定桥美容修复口柔性义龈美容修复口隐形义齿美容修复口套筒冠义齿美容修复覆盖义齿美容修复2.牙周美容技术操作口洁治术口牙龈切除术口牙龈成形术口牙冠延长术口根尖复位瓣术口侧向转位瓣术口双乳头瓣移位术口冠向复位瓣术口自体游离赧瓣移植术口牙周引导组织再生术口牙槽骨修整术3,牙牙

7、合畸形美容矫治口错牙合畸形的诊断、分类和矫治设计口常见错牙合畸形的矫治正颌外科病例的正畸矫治口活动性矫治器矫治口功能性矫治器矫治固定矫治器矫治美容皮肤科项目（暂不分级）1无创治疗项目口内服、外用药物美容治疗口光疗（红光、蓝光、紫外线等）治疗座疮、色素性疾患及调节肤质口红外线治疗口倒膜及面部护理治疗座疮、色斑及调节肤质口冷喷治疗敏感性皮肤口药物导入调节肤质药浴（含熏蒸）治疗敏感性皮肤及调节肤质口其他针对皮损或缺陷的无创治疗2 .有创治疗项目（1）微创治疗项目口物理治疗：冷冻，电外科治疗（高频电治疗，电解，电灼治疗等），微波治疗，粉刺挤压，微针（Microneec11e）治疗，其他针对皮肤病损或缺

8、陷的物理治疗口抽吸、注射及填充：局封（相关药物），硬化剂注射，肉毒素注射，填充物注射，吸脂与脂肪移植，其他针对皮损或缺陷的注射治疗口化学剥脱口激光和其它光（电磁波）治疗：口激光治疗：包括除皱、消除皮肤松弛、脱毛、削磨，去瘢痕，去文身和文眉，去除色素性皮损，治疗血管性疾病所致皮肤异常，治疗皮肤增生物口强脉冲光（IP1）治疗：包括除皱、消除皮肤松弛、脱毛、针对色素性皮损和血管性疾病所致皮肤异常的IP1治疗，皮肤瘢痕IP1治疗口其他光（电磁波）治疗：射频治疗，超声治疗，光动力疗法口其他针对皮损或缺陷的光疗或激光治疗（2）手术项目口皮肤肿物切除（美容目的）口拔甲术口刮除术口腋臭手术口足病修治术口酒渣鼻

9、切割术口自体表皮移植术口毛发移植术口酒窝成形术多汗症治疗口皮肤磨削口白瘢风治疗术（吸疱移植，相关细胞移植）美容中医科项目（暂不分级）1 .中药内服美容口中草药内服美容法治疗口中成药内服美容法治疗中药膳食美容法治疗2,中药外治美容技术。中药溶液外用美容技术湿敷、浸浴、足浴美容治疗口中药粉剂外用美容技术膜剂美容治疗口中药其他剂型美容治疗口中药浸膏外用美容治疗口中药紫外负离子喷雾美容治疗口中药超声波透入美容治疗口中药直流电离子导入美容治疗口中药与其他现代仪器配合美容治疗3 .针灸美容技术口针刺技术：毫针术、三棱针术、皮肤针（梅花针）术、皮内针术、火针术、电针术、水针（穴位注射）术、杵针术口灸术：艾炷

10、灸、艾条灸、温针灸、温灸器灸。口穴位磁疗术口耳针术口拔罐术4 .中医推拿美容技术口头面部美容经穴按摩技术口躯体和四肢其它部位美容推拿技术口足部美容按摩术5 .其他中医美容技术口穴位埋线疗法术口刮瘀疗法术口结扎法术注：美容外科项目的分级管理说明。1 .可开展一级项目的机构。（I）设有医疗美容科或整形外科的一级综合医院和门诊部。（2）设有医疗美容科的诊所。2 .可开展一级、二级项目的机构。（1）设有医疗美容科或整形外科的二级综合医院。（2）设有麻醉科及医疗美容科或整形外科的门诊部。3 .可开展一级、二级、三级项目的机构。美容医院。4 .可开展一级、二级、三级、四级项目的机构。（1）三级整形外科医院

11、。（2）设有医疗美容科或整形外科的三级综合医院。备案项目（限制类医疗技术临床应用）备案表医疗机构第一名称等级等次联系人联系电话开展时间开展的限制类医疗技术名称医疗机构意见根据医疗技术临床应用管理办法及我省有关规定，已对照相关管理规范进行自我评估，经评估具备应用能力,符合应用条件。对相关材料、评估结论的真实性负责,并承担相应主体责任。法定代表人（签字）：（医院公章）年月日备案项目（血液透析室登记及变更）申请表医疗机构名称地址联系人联系电话对应打钩申请事项血液透析机台数1设置血液透析室：2增加血液透析机台数至：上级主管部门意见盖章（签字）年月日审查人员意见审查人意见：签字：（审查人员和负责人双签字

12、）年月日职业健康检查机构备案表备案单位名称（公章）：填表日期：年月日山东省卫生健康委员会制职业健康检查机构备案表申请单位名称申请单位地址邮政编码统一社会信用代码所有制形式法定代表人身份证号联系人手机号电子邮件人专财林人慰人其机幽业健琳遭专胜沐人殿人。申请检查项目类别1接触粉尘类（）2.接触化学因素类（）3.接触物理因素类（）4.接触生物因素类（）5.接触放射因素类（）6.其他类（特殊作业等）（）所附材料清单（）、售序机碘业许丽（涉及询脸查项目任提交飒，畛疗许可证D副本及处咻（）2、与耨聊时遗物师则相蒯皈所搦小SS（桶胡所锵和E积）；（）3、与辍愧的业健棘谨朝I脚贞目相固西修刑目清单（）4、开觑业健籁翻断卫生拉札M一爆直螃喷业健搬SI作人施胶质证蚀印ft（）5、主咽椰蜘修师if以物以上知技椅m职J喇纳瞬懈咻（）6、端目Ww1a器略专目录邮（）7、耿酶髓鹉管醐度蜀邮威工侑傩蝇罪皮件关琳翰目录弹（）8、与职4懒弱防信息管理獭嘲的计算机设融软件系细朋材料（）9、与申i髅*J应的融业健康检窿果与评施告不明动酬业健聪渣个娥告，本单位保证上述资料属实。备案单位法定代表人（签字）：备案单位：（公章）年月日职业健康检查项目备案登记表职业健康检查项目是否开展（开展请划J）1.粉尘作业劳动者职业健康监护1.1游离二氧化硅粉尘（结晶型二氧化硅粉尘）1.2煤尘1.3石棉粉尘1.4其他