湖南长沙4·29特别重大居民自建房倒塌事故调查报告.docx

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1、湖南长沙429特别重大居民自建房倒塌事故调查报告目录一、事故有关情况和直接原因（一）事故发生经过（二）抢险救援情况（三）事故直接原因二、地方党委政府及其有关部门存在的主要问题（一）集中治理部署迟缓简单应付（二）日常监管相互推诿回避矛盾（三）排查整治不认真、走过场（四）对违法违规行为查处不力（五）房屋检测机构管理混乱（六）自建房规划建设源头失控三、事故涉及有关方面的具体责任（一）涉事房主和有关企业（二）有关部门（三）地方党委政府四、对有关单位及责任人的处理建议（一）司法机关已采取强制措施的人员（二）有关公职人员（三）事故涉及的有关单位和其他人员五、事故主要教训（一）学习领会习近平总书记关于防范化

2、解重大风险的重要论述不认真不深刻，风险意识薄弱（二）落实责任不紧不实,不担当不作为（三）发展理念存在偏差,政绩观错位（四）立法滞后执法不严，行业安全监管宽松软（五）对基层能力建设重视不够，基层安全治理面临困境六、改进措施建议（一）切实增强各级领导干部风险意识和安全发展能力（二）突出防控经营性自建房安全风险（三）标本兼治加强城乡自建房安全管理（四）压紧压实各级领导干部防范化解重大风险责任（五）大力提高基层安全治理能力2023年4月29日12时24分，湖南省长沙市望城区金山桥街道金坪社区盘树湾组发生一起特别重大居民自建房倒塌事故，造成54人死亡、9人受伤，直接经济损失9077.86万元。事故发生后

3、，党中央、国务院高度重视。习近平总书记立即作出重要指示，强调要不惜代价搜救被困人员，全力救治受伤人员，妥善做好安抚安置等善后工作；同时注意科学施救，防止发生次生灾害。要彻查事故原因，依法严肃追究责任，从严处理相关责任人，及时发布权威信息。近年来多次发生自建房倒塌事故，造成重大人员伤亡，务必引起高度重视。要对全国自建房安全开展专项整治，彻查隐患，及时解决。坚决防范各类重大事故发生，切实保障人民群众生命财产安全和社会大局稳定。受党中央、国务院委派，国务院领导同志率应急管理部、住房城乡建设部、教育部、卫生健康委等部门负责同志赶赴现场指导事故救援、伤员救治和善后处置等工作。依据有关法律法规，经国务院批

4、准，成立了由应急管理部牵头，住房城乡建设部、自然资源部、公安部、教育部、全国总工会和湖南省人民政府参加的国务院湖南长沙“429”特别重大居民自建房倒塌事故调查组（以下简称调查组）。同时成立专家组，邀请规划、设计、工程管理、法律、公共安全等方面的权威专家参与事故调查。中央纪委国家监委成立事故追责问责审查调查组，对有关地方党委政府、相关部门和公职人员涉嫌违法违纪及失职渎职问题开展调查。在党中央坚强领导下，按照国务院决策部署，调查组本着对党和人民负责、对社会和历史负责的态度，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、取样检测、荷载验算、模拟分析和调阅资料、询问谈话、座谈交流

5、、调查取证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和有关单位情况，查明了有关地方党委政府、相关部门在监管方面存在的问题和相关人员的责任；同时，调查组通过明查暗访、专家座谈和调研等方式，深入解剖事故暴露的突出问题，提出主要教训和整改措施建议。调查认定，湖南长沙“429”特别重大居民自建房倒塌事故是一起因房主违法违规建设、加层扩建和用于出租经营，地方党委政府及其有关部门组织开展违法建筑整治、风险隐患排查治理不认真不负责，有的甚至推卸责任、放任不管，造成重大安全隐患长期未得到整治而导致的特别重大生产安全责任事故。一、事故有关情况和直接原因(-)事故发生经过涉事房屋位于长沙市望城区金山桥街道金坪社区

6、盘树湾组安置区一期，紧邻长沙医学院北门。房屋共八层（局部九层），建筑面积1401.3平方米，一层至六层用作出租经营，事发时有餐饮店、奶茶店、私人影院、旅馆等5家经营单位，七层至八层用于房主及其家人自住。房主为吴奇生、吴治勇父子，分别是房屋所有权人和出租经营实际控制人。2023年4月28日20时许，涉事房屋二层餐饮店工作人员发现东侧一混凝土柱及附近墙面瓷砖脱落、抹灰开裂、根部混凝土被压碎，钢筋暴露并弯曲；29日10时15分，二层一根支顶槽钢（2019年7月因二层混凝土柱出现裂缝，房主自购2根槽钢进行支顶加固）严重变形，与墙面间隙约50毫米；11时50分许，房主吴治勇外出购买建筑材料准备再次加固；

7、12时19分，一层与二层圈梁的东南角外墙面掉灰，砖头裸露并往外挤，外墙开始变形，现场邻居和村民小组长劝说房主吴奇生撤人，但劝阻无效；12时21分，二层餐饮店东侧墙壁发出异响，天花板及东侧外墙有物体掉落，店长随即催促店内2名工作人员、3名用餐人员离开；12时24分，房屋整体“下坐”式倒塌，历时4秒。事发后涉事房屋共埋压63人，其中在校大学生50人、商户员工和其他社会人员11人、房主及家人2人。事故共造成54人死亡，其中大学生44人。（二）抢险救援情况事故发生后，应急管理部、住房城乡建设部和湖南省委、省政府立即启动应急响应，迅速组织国家综合性消防救援队伍、国家安全生产专业救援队伍、中央企业和地方专

8、业队伍、社会救援力量等开展抢险救援工作，其中湖南省消防救援总队共调派1132名指战员、携带各类装备设备3300余台（套）进行救援处置。国家卫生健康委、湖南省及时调派医护人员开展医疗救治、心理疏导等工作。教育部、公安部积极协助地方党委政府做好长沙医学院等学校师生稳定工作。湖南省、长沙市、望城区出动公安、武警、城管、民兵等力量，加强对事故现场及周边秩序维护等工作。中国救援队和湖南大学、中南大学等单位派专家现场指导救援。这次事故救援环境错综复杂、救援难度很大。房屋倒塌后层层叠压，平衡十分脆弱，废墟上部又有重约150吨、整体浇筑的原六层屋顶，扰动易导致失稳伤害被困人员；倒塌房屋毗邻的东西两侧楼房受到严

9、重破坏，随时可能向救援区域倒塌，危及被困人员和救援人员；现场仅有南侧一个作业面可开展救援，且有多人埋压，不能使用大型机械和工具。面对极其复杂危险的救援环境，现场指挥部坚持“人民至上、生命至上”，聚焦抢救生命这一核心任务，统一指挥、科学决策，运用先进生命探测设备和各类掘进支撑装备，边掘进、边加固、边搜索，争分夺秒打通救援“生命通道”，不惜代价搜救遇险人员。经过158小时艰苦紧张救援，至6日3时3分，现场搜救工作结束，有生命迹象的10人全部获救（其中房主吴奇生因重伤送医抢救11天后死亡），遇难人员全部找到。（）事故直接原因通过对事故现场进行勘查、取样、实测，并委托第三方权威检测机构进行检测试验、倒

10、塌模拟计算分析，认定事故的直接原因：违法违规建设的原五层（局部六层，下同）房屋建筑质量差、结构不合理、稳定性差、承载能力低，违法违规加层扩建至八层（局部九层，下同）后，荷载大幅增加，致使二层东侧柱和墙超出极限承载力，出现受压破坏并持续发展，最终造成房屋整体倒塌。事发前，在出现明显倒塌征兆的情况下，房主拒不听从劝告，未采取紧急避险疏散措施，是导致人员伤亡多的重要原因。具体情况如下：1 .违法违规建设的原五层房屋质量先天不足。2003年房主在分得的安置重建地上建设了一栋三层房屋。2012年7月原址拆除三层并重建五层，属于限额以上工程，但涉事房主在未履行任何审批手续、未取得任何许可的情况下，请建筑公

11、司退休工人龙天恺手绘设计图，房主自行采购建筑材料，由无资质的流动施工队人员任罗生组织施工。房屋部分采用自拌混凝土,砂石含泥量大、强度低，其中二层东侧3根柱的混凝土最低抗压强度仅为4.3兆帕（远低于当时国家标准）；一层、二层墙体砌筑砂浆抗压强度仅为0.4兆帕（远低于当时国家标准）；房屋采用砌体结构，一层为实体墙，二层至五层墙体违规采用空斗墙，承载能力低。2 .违法违规加层扩建至八层后超出极限承载力。2018年7月，房主在未履行基本建设程序的情况下，再次由龙天恺手绘设计图，自行采购建筑材料，由无资质的流动施工队人员薛现棕组织施工，加层扩建六层至八层。该三层采用框架结构，柱、梁、板均为现浇钢筋混凝土

12、，加上新增墙体等结构构件形成的总荷载比加层扩建前增加46%,加剧了“头重脚轻”的状态，下部楼层柱荷载显著增大，其中二层东侧柱最大增加71%,超出其极限承载力18%。同时，房屋结构体系混乱，整体稳定性差，部分柱的布置上下错位，一层和二层采用单跨、大空间结构布置形式，东西横墙少；三层至八层被隔成多个小房间，东西横墙多，二层成为结构上的薄弱层，最易受破坏，抗倒塌能力弱。3 .对重大安全隐患未有效处理。2019年7月，二楼东墙混凝土柱出现网状裂缝、最长0.6米，房主在龙天恺的建议下，自购2根槽钢进行支顶加固，但并没有彻底消除安全隐患。2023年3月，又相继出现支顶槽钢变形、墙面瓷砖脱落、支顶槽钢变形加

13、剧，房主均未作处理。4月12日，湖南湘大工程检测有限公司受涉事房屋内的旅馆经营者委托，未带任何检测仪器，仅拍照即完成所谓“检测”，13日为旅馆出具了虚假的安全性鉴定报告，等级评定结论为Bsu级、“可按现状作为旅馆用途正常使用”、“结构安全”。4月22日，经营户告知房主支顶槽钢变形加重，与墙面最大间隙约15毫米，但仍未采取任何措施，直至事故发生。4 .未采取紧急避险疏散措施。在事发前2个多小时，二层支顶槽钢弯曲变形加剧、达到50毫米左右，出现倒塌征兆，特别是事发前30多分钟龙天恺应房主要求现场查看后提出“房子危险不能住人了”，房主吴奇生提出还继续加固，未组织撤离房屋内就餐、居住等人员；事发前5分

14、钟，面临重大倒塌风险，有人大喊“赶快走，楼房要塌了！”但房主吴奇生还说“没事”，拒不听从劝告，仍未立即通知撤离，错失了屋内人员逃生、避免重大人员伤亡的最后时机。针对自建房内装饰装修活动和电梯安装对房屋主体结构的影响，调查查明：2012年以来，涉事房屋内共有餐饮、零售、台球室、私人影院、家庭旅馆等5种经营业态，房主及26家租户经营使用期间，对自建房一至六层进行了多次装饰装修，主要有搭建轻质隔墙、开出餐口、窗洞改门洞、加装钢楼梯以及地板铺装、顶棚墙面粉刷、灯具电视安装等，但相关装饰装修活动未改动房屋承重结构，均对房屋倒塌无影响。2018年5月，房主在紧靠东侧外墙处违法违规自行人工开凿电梯井二、地方

15、党委政府及其有关部门存在的主要问题这起事故是经济社会发展长期积累矛盾问题集中暴露的典型事件，相关问题在涉事房屋所在的一条街、望城区和长沙市都比较普遍，时间跨度长，涉及方面多。调查组调阅文件资料2800余份、现场查勘走访20余次、问询谈话225人次，组织规划、建设、法律等方面专家进行了研究论证，查清了湖南省、长沙市、望城区及有关方面存在的主要问题。(-)集中治理部署迟缓简单应付。2023年福建泉州u37山西襄汾“829”两起重大房屋坍塌事故后，习近平总书记都作出重要批示，要求压实安全责任，举一反三抓紧排查此类用房的安全隐患，针对发现的漏洞及时整治，从源头防范群死群伤事故的发生。2023年7月，全

16、国部署开展为期一年的“两违清查”(违法建设和违法违规审批专项清查)，湖南省9月进行了部署，长沙市到2023年1月才印发方案；2023年6月17日，湖南省因底数不清、数据报送迟缓被住房城乡建设部在视频调度会议上通报批评，6月23日，湖南省住房城乡建设厅召开紧急电视电话会议要求“6月25日报阶段性数据，7月5日报全部数据”，望城区于2023年6月25日才印发通知，此时已接近6月30日全国结束的时间，根本来不及开展排查工作；为应付上级检查，望城区6月29日先上报排查既有房屋数217栋，时隔6天把农房安全隐患排查数据81668栋，作为“两违清查”数据上报了事，数据严重失实，一个月后又改为18238栋。(-)日常监管相互推诿回避矛盾。一些领导干部和部门对自建房违法建设和改建问题不愿触碰、畏难躲责。有的分管领导认为自建房问题由来已久，整治是基层的事，部署后从未下去对公共安全风险大的城区自建房进行过督促检查。2019年湖南省机构改革后，省住房城乡建设厅以城乡规划管理职责