医院人类遗传资源申报情况说明.docx

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编号：RY-3.2医院人类遗传资源申报情况说明方案名称（方案编号）组长单位联系电话/邮箱（机构）本中心PI联系电话/邮箱（PI）1 .涉及的人类遗传资源活动类型口采集口保藏口利用对外提供（口遗传材料口遗传信息）以上均不涉及2 .涉及申请的人类遗传资源遗传材料（口血样口血清口血浆口尿样口组织切片口其他）遗传信息口以上均不涉及3 .涉及外资背景的参与方口申办方口CRO口中心实验室（服务器口国内口国外）口进出口代理商口EDC公司名称（服务器口国内口国外）口以上均不涉及4 .审报类型采集行政许可审批口保藏行政许可审批国际合作项目行政许可审批口遗传材料出境行政许可审批备案（口国际合作临床试验口信息对外提供或开放使用（需先备份再备案）5 .本项目是否需要进行科技部人类遗传资源审批及备案口是口否6 .申请原因（如需出境，需要说明遗传资源出境的目的及必要性）：申办方确保以上信息填写真实、准确。申办方名称及公章：日期：