2023 年ADA糖尿病标准妊娠期糖尿病GDM的管理全文.docx

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1、2023年ADA糖尿病标准:妊娠期糖尿病(GDM)的管理(全文)推荐1 .改变生活方式是管理妊娠期糖尿病的一个重要组成部分,对许多女性患者而言可能足以作为治疗手段。如果需要，应添加胰岛素以达到血糖目标。A2 .胰岛素是治疗妊娠期糖尿病高血糖的首选药物。二甲双服和格列本服不应作为一线药物，因为这两种药物都会穿过胎盘进入胎儿体内。A其他口服和非胰岛素注射降糖药物缺乏长期安全数据。3 .二甲双服用于治疗多囊卵巢综合征和诱导排卵时,应在妊娠早期结束前停用。A4 .对患有妊娠糖尿病(GDM)的孕妇进行远程保健访问,与标准的亲自诊治相比，可以改善结果。AGDM的特点是大于胎龄儿出生体重和新生儿及妊娠并发症

2、的风险增加，以及母亲长期2型糖尿病和儿童期后代糖代谢异常的风险增加。这些与母亲口服葡萄糖耐量试验(OGTT)结果的关联是连续的,没有明确的拐点(35z52)o暴露于未经治疗的GDM的后代具有胰岛素敏感性和细胞的代偿能力降低，在儿童期更容易出现葡萄糖耐量受损(53)。换句话说，短期和长期风险随着母亲高血糖的进行而增加。因此，所有妊娠的人都应该按照第2章”糖尿病的分类和诊断”中的规定进行筛查。尽管存在一些异质性，但许多RCT和Cochrane综述表明，通过饮食、运动和生活方式咨询可以降低GDM的风险，尤其是在妊娠早期或中期起始早期干预时(54-56)o目前还没有针对GDM母亲的后代的干预试验。一项

3、对11项RCTs的荟萃分析表明，对于患有肥胖症、多囊卵巢综合征或既往存在的胰岛素抵抗的高危人群，妊娠期间的二甲双服治疗并不能降低GDM的风险(57)。一项评估GDM远程健康访问有效性的32项RCT的荟萃分析表明，与标准的现场诊治相比，剖腹产、新生儿低血糖、胎膜早破、巨大儿、妊娠期高血压或先兆子痫、早产、新生儿窒息和多胎妊娠的发生率有所下降(58)。生活方式和行为管理诊断后，治疗开始于医学营养治疗、体育活动和体重管理，这取决于孕前体重，如下文关于既往已有的2型糖尿病的章节所述,并以第五届妊娠期糖尿病国际研讨会(theFi代hIntematiOna1Workshop-ConferenceonGes

4、tationaIDiabetesMe11itus)推荐的目标进行血糖监测(59)。空腹血糖95mg/d1(5.3mmo11)r并且餐后1小时血糖140mg/d1(7.8mmo1/1)或餐后2小时血糖120mg/d1(6.7mmo11)上述针对原有糖尿病定义的血糖目标下限，适用于使用胰岛素治疗的GDM。根据不同的人群,研究表明70-85%根据Carpenter-Coustan标准被诊断为GDM者可以仅通过改变生活方式来控制GDM;如果使用较低的国际糖尿病和妊娠研究小组协会(InternationaIASSoCiatiOnoftheDiabetesandPregnancyStudyGroups)诊

5、断阈值(60),预计这一比例会更高。医学营养治疗GDM的医学营养治疗是由孕妇和熟悉GDM管理的RDN制定的个体化营养计划(61,62)。根据2009年美国医学研究会(InStitUteofMedicine)的建议(63),食物计划应提供足够的热量摄入，以促进胎儿/新生儿和母亲的健康，实现血糖目标，并促进体重增加。目前还没有明确的研究确定GDM患者具体的最佳卡路里摄入量，或表明他们的卡路里需求与没有GDM的孕妇不同。食物计划应基于营养评估和美国国家医学研究会的膳食参考摄入量(theDietaryReferenceIntakes,DRI)指导。建议所有孕妇的饮食参考摄入量为至少175g碳水化合物，

6、至少71g蛋白质和28g纤维(64)。营养计划应强调单不饱脂肪和和多不饱和脂肪，同时限制饱和脂肪并避免反式脂肪。如同对糖尿病患者的所有营养治疗一样，碳水化合物的数量和类型将影响葡萄糖水平。目前碳水化合物的推荐量是175g,或占2000卡路里饮食的35%o放宽质量较高、营养丰富的碳水化合物,可使空腹/餐后血糖得到控制，降低游离脂肪酸，改善胰岛素作用，对血管有益，并可减少婴儿多余的脂肪。用脂肪代替碳水化合物的人可能会无意中增强脂肪分解，促进游离脂肪酸的升高，并使产妇的胰岛素抵抗恶化(65z66)o空腹尿酮体检测可能有助于识别那些严重限制碳水化合物以控制血糖者。简单碳水化合物会导致更高的餐后波动(增

7、加体育活动一项系统综述表明，通过运动干预，葡萄糖控制得到改善，开始使用胰岛素的需要或胰岛素剂量需求降低。在有效的运动类型(有氧运动和/或阻力运动)和运动时间(20-50分钟/天，2-7天/周,中等强度)方面存在异质性(67)药物治疗在两项大型随机研究中，用生活方式和胰岛素治疗GDM已被证明可以改善围产期结局，这在美国预防服务工作组(USPreventiveServicesTaskForce)的综述评论中得到了总结(68)。胰岛素是美国推荐的治疗GDM的一线药物。虽然个别RCT支持二甲双服(69,70)和格列本版(71)在降低血糖水平治疗GDM方面有着有限的疗效，但这些药物不被推荐作为GDM的一

8、线治疗药物，因为它们已知会穿过胎盘，而且后代的长期安全性数据也令人担忧(32)。此外，在不同的RCTs中，格列本眼和二甲双服分别在23%和25-28%的GDM患者中未能提供足够的血糖控制(72z73)磺酰眠类药物已知磺酰版类药物可穿过胎盘,并与新生儿低血糖症的增加有关。脐带血浆中格列本版的浓度约为母体水平的50-70%(72173)o在荟萃分析和系统综述中，与胰岛素或二甲双服相比，格列本版与较高的新生儿低血糖率、巨大儿症和新生儿腹围增加有关(74,75)。根据新生儿彳氐血糖、巨大儿和高胆红素血症的综合结果，未能发现格列本服非劣效于胰岛素(76)。暴露于格列本版的后代的长期安全数据尚不可得(76

9、)o二甲双服在系统综述中，二甲双服与胰岛素相比，新生儿低血糖风险较低，产妇体重增加较少(74,77-79)。然而，二甲双服很容易穿过胎盘,导致脐带血中的二甲双服水平与母体的同期水平一样高或更高(80,81)。在二甲双服治疗妊娠糖尿病:后代随访(theMetforminInGestationaIDiabetes:TheOffspringFo11ow-Up;MiGTOFU)研究对7-9岁后代的分析中，Auck1and队列中暴露于二甲双服治疗GDM的9岁后代比暴露于胰岛素的后代体重更重，腰高匕4口腰围更高(82)。在Ade1aide队列中没有发现这种差异。在两项关于妊娠期间使用二甲双胭治疗多囊卵巢综

10、合症的RCT中，对4岁的后代进行的随访显示，暴露于二甲双服的后代BMI较高，肥胖程度增加(83,84)。5-10年的随访研究显示，后代的BM1、体重与身高比、腰围都较高，脂肪量也有轻度边缘性增加(84,85)。最近的一项荟萃分析认为，二甲双服暴露导致新生儿体型变小，产后生长加速，导致儿童期BMI升高(84)。比较二甲双服与其他治疗在多囊卵巢综合征患者中进行促排卵的随机、双盲、对照试验,没有显示出对预防自然流产或GDM的益处(86),并且没有证据表明需要在这些患者中继续使用二甲双服(87-89)。有一些需要药物治疗的GDM患者，由于费用、语言障碍、理解能力或文化的影响，可能无法在妊娠期间安全或有效地使用胰岛素。在讨论了已知的风险和对后代更多长期安全数据的需求后，口服制剂可能是这些患者的替代方案。然而，由于在胎盘功能不全的情况下可能出现生长受限，或酸中毒风险，二甲双服不应该用于患有高血压或子痫前期的孕妇或有宫内生长受限风险的孕妇(90,91)。胰岛素胰岛素的使用应遵循以下指导。每天多次注射胰岛素和持续皮下注射胰岛素都是合理的给药策略，在妊娠期间，这两种策略都没有被证明优于其他策略(92)。