生育保险待遇申请表.docx

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1、生育保险待遇申请表参保职工姓名身份证号码联系电话（可多填）代办人姓名单位社保编号享受待遇人员情况（必填项，请按实际情况勾选）口未就业配偶信息姓名国籍证件类型证件号码结婚日期结婚证号生育情况顺产难产（含剖腹产、会阴HI度破裂）孕周口吸引产、钳产、臀位牵引产胎儿数个计生手术情况口流产时孕周（注：应以B超结果为准，如无B超结果的，以医生诊断为准）口取环口放环口输卵管结扎或复通输精管结扎或复通口产前检查就诊时间就诊医院分娩或施行计划生育手术时间申请项目信息（同时申请医疗费报销与津贴的在职职工可多选）口生育保险医疗待遇口生育津贴个人账户口单位账户（涂改无效）账号开户行（具体支行）开户名银行行号单位/个人

2、意见（必填）本单位己知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，未享受相关待遇，符合办理业务条件。口个人己知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，未在其他地市参加医疗保险，未享受相关待遇，符合办理业务条件。本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：温馨提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。本人口代办人签名（按捺指印）：单位名称（盖章）：填表日期：