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1、口腔种植专用病历种植编号:X线号：姓名：性别：职业：出生年月：家庭地址：通讯地址：电话：联系人：电话：手机：.全身健康情况 是否有下列疾病心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统病、血液病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。否否否否 是否作过颌面部放疗 是否有夜磨牙习惯 是否吸烟 是否经常饮酒2.什么原因导致牙缺失:最近一次拔牙距今曾否作义齿修复胡齿/牙周病/外伤/()个月是/否3.选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画J) 希望把义齿作成固定的 改善义齿咀嚼效率 改善义齿固位稳定 改善义齿美观效果 改善发音签字:时间:检查记录病案号:日期:姓名：口腔检查
2、：咬颌情况:正常颌：深覆颌:切颌：反颌：开颌：深覆盖：曾修复的种类:部分活动义齿口固定义齿口全口义齿口未修复口牙周情况：牙周病口牙龈炎口牙周炎口牙缺失：龈齿：残根：牙松动：1II0III0牙缺失的原因：先天缺失口斜病口牙周病口外伤口肿瘤或囊肿口原因不明口牙缺失的时间：年月放射检查:初步治疔设计： 修复方式： 种植体数量和植入部位: 手术模板设计过度义齿情况： 需制作过渡义齿 可用旧义齿作为过渡义齿负责医师签名:种植部位（牙位）:唇舌向最小厚度（骨）：mm种植方法：口即刻口延期周种植体系统：DentiS种植系统（韩国）种植体序号：口无有种植体长度：mm种植体直径：mm种植体形态:口非螺纹柱状一一
3、HA涂层、TPS涂层口螺纹柱状（RBM）种植体初始稳定性： 很稳固（植入时有较大阻力） 稳固（植入时阻力较小） 不够稳固（植入时无阻力）种植体周围骨质缺损：口无口有（部位）种植体肩与骨缘关系口唇侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）口舌侧（平骨缘mm；;骨缘下:骨缘上一）口近中（平骨缘mm：骨缘下喟缘上)（平骨缘mm;骨缘下；骨缘上）骨密度：口良好口一般口疏松骨量：近远中向唇舌向_切龈向骨轴线：口可用（垂直）口临界（轻微倾斜）口不可用（严重倾斜）肌肉附丽：口无口轻微口严重X线检查：口牙片口曲面断层片术前照片：口否口是研究模型编号J缺隙近远中向距离：mm颌龈向距离:mm手术模板：口无术前牙周洁治疗：口
4、是否典型手术病例：口是局麻药物：口普鲁卡因+肾上腺素口阿替卡因种植区牙槽蜡顶粘膜厚度：切口方法：口崎顶直线切口术后用药：口抗菌素术后拍片：口无手术照片：口无手术医师J治疗计划：否普鲁卡因口利多卡因mm口角形切口（顶、腭）口梯形口漱药口牙片口曲断片口有手术日期：术前谈话:I期手术报告姓名：手术日期：手术者，助手：手术观察：牙龈厚度：骨强度：牙槽精宽度：牙槽骨吸收程度：植入种植体的扭力其它：种植体类型（种植体植入数量和部位，如与计划不同请注明原因）：种植体术中稳定性：软组织瓣：手术后是否将粘膜缝合关闭：是/否手术过渡义齿处理：术后并发症口麻木口血肿水肿术后拆线（植入术后一天）口粘膜愈合良好口感染口
5、过敏反应口伤口不愈口覆盖螺帽暴露、脱落记录人:种植体愈合期其它情况期手术报告姓名：日期：手术者：助手：术中观察：牙龈厚度：种植体稳定性：种植体颈部骨吸收：基台类型：术后过渡义齿处理：其它：种植义齿修复治疗记录患者姓名：种植编号：负责医师：负责技师：修复治疗设计支持方式固定/可摘修复类型冠全镶/侧镶/粘固桥全镶/侧镶/粘固全口固定支架全镶/侧镶/粘固覆盖义齿球/杆/磁/双冠工序：开始日：完成日：医生签名个别托槽冠桥支架种植义齿保健知识咨询医师签名：口腔颌面种植复诊记录日期出现问题及解决情况医师签名种植治疗同意书1 .我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性以及作
6、为患者应配合医生完成整个治疗程序。2 .医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险性及可能出现的并发症，术后反应等,如肿胀、疼痛、局部麻木（一时性或永久性）牙齿损伤,颌骨骨折、上颌窦穿孔、延迟愈合、感染、种植体失败等。我理解这些过程中的一系列问题，并在此基础上同意医生实施种植治疗.3 .当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要的措施。4 .我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式,亦同意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。5 .医生已向我详细介绍了整个治疗过程所需时间及费用，我可以接受.6 .我同意医生在治疗过程中照相、录相以及搜集各种资料，医生可利用这资料作为学术交流与研究，但不公开患者身份。7 .我将遵照医生的所有医嘱,保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食,坚持正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。医生签字：8 .我将负责地向医生报告自己的健康状况，即往病史、家族史,如有隐瞒，愿承担一切后后果。患者签字:
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