2023儿童神经肌肉病的PICU综合治疗.docx

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1、2023儿童神经肌肉病的PICU综合治疗摘要神经肌肉病是一组影响脊髓前角细胞、周围神经、神经肌肉接头和骨骼肌的疾病。一部分神经肌肉病患J1病情进展迅速，威胁呼吸和延髓功能。收入P1CU的神经肌肉病患儿的主要病因包括神经功能严重受损、感染、合并症（如呼吸衰竭、心力衰竭等）、意外情况以及其他导致原发病加重的情况。在每一种情况下，及时识别、制定特定疗法和支持性护理措施都可以改善患儿预后。神经肌肉病（neuromuscu1ardisease,NMD）是一组影响脊髓前角细胞、周围神经、神经肌肉接头和骨骼肌的遗传性或后天性疾病，其共同特征是进行性肌无力和肌萎缩。大多数NMD患儿可以门诊诊断、治疗和随访。仍

2、有部分患儿病情进展迅速累及呼吸肌肉、延髓和颅神经，导致功能障碍或合并感染等收入PICUo就PICU内患儿群体而言,NMD相关重症并不罕见，住院人数有增加趋势。PICU内常见的神经肌肉问题可以分为三大类：（1）急性神经肌肉病；（2）慢性神经肌肉病出现急性并发症；（3）PICU内新发获得的神经肌肉问题。收入PICU的NMD患儿主要病因包括：神经功能严重受损（如脑功能障碍、呼吸肌无力等）、感染（如肺内感染或全身感染）、合并症（如合并心肌病变导致心功能或循环障碍、合并肝肾功能异常、严重营养不良和代谢紊乱等）、意外情况（误吸导致气道堵塞、气管插管或气管切开管理不善引起气道堵塞、坠床或跌倒损伤等）以及其他

3、导致原发病加重的情况。在每一种情况下，及时识别、制定特定疗法和支持性护理措施都可以减少并发症，降低病死率。本文旨在介绍Picu中有关NMD的综合管理。1呼吸肌无力的管理1.1 呼吸肌无力的临床表现呼吸肌无力是NMD患儿可能出现的严重问题其发生率随基础疾病而异。NMD患儿呼吸系统症状的出现在很大程度上取决于原发病的类型表1),如患有杜氏肌营养不良症的患儿在青春期中期之前可能不会出现任何呼吸系统问题，而患有工型脊髓性肌萎缩症的婴儿可能在出生1年内即出现呼吸功能不全2。NMD所致吸气肌、呼气肌和上气道肌肉无力，分别可引起通气不足、无效咳嗽和上气道功能障碍。日间通气不足常表现为呼吸困难、端坐呼吸、浅快

4、呼吸、矛盾呼吸以及使用辅助呼吸肌，夜间通气不足可能出现睡眠期窒息、失眠、晨起头痛乏力或认知障碍、日间嗜睡等，而出现高碳酸血症的患儿也可出现意识障碍。无效咳嗽常表现为分泌物潴留、误吸或肺部感染。上气道功能障碍主要表现为流涎、咀嚼无力、吞咽困难、分泌物清除能力下降等，同时也存在误吸、夜间通气不足等表现。大多数NMD患儿最终都需要呼吸支持和气道清除来缓解症状、改善生存质量，尤其是收入PICU的患儿。1.2 呼吸支持因急性呼吸衰竭收入PICU的原因包括呼吸肌肉无力如吉兰-巴雷综合征(Gui11ain-Barresyndrome,GBS)s吞咽和咳嗽能力恶化、气道梗阻、合并肺炎等。一些NMD患儿不能以增

5、加呼吸频率或潮气量来满足通气需求，其呼吸窘迫可能不明显，呼吸支持治疗可能会延误。仔细查体如评估是否有胸腹矛盾运动，不确定时尽早行动脉血气分析，以及时发现急性高碳酸血症。美国和欧洲指南建议NMD患儿日间高碳酸血症(PaCO250mmHg,1mmHg=0.133kPa)时应接受机械通气2。患儿睡眠低通气(PaCO250mmHg)并伴血氧饱和度下降(SaO292%)或肺炎、肺不张反复住院史时，应行夜间机械通气2。夜间无创正压通气可增加气体交换能力，改善睡眠呼吸紊乱，提高患儿生存率3。无创通气实施需考量人机同步性和鼻面罩舒适性，评估鼻面罩是否导致皮肤损伤、耳鼻眼疼痛、漏气和腹胀等。常用双水平气道正压无

6、创通气模式，设置吸气相气道正压和呼气相气道正压,目标潮气量610m1/kg。有创机械通气指征：呼吸心跳骤停、重度呼吸窘迫、严重血气异常、意识受损或有无创通气禁忌证时。无创通气禁忌证是指患儿可能有延髓功能障碍进行性恶化、脑病加重(G1asgow昏迷评分9)、血流动力学不稳定、颜面部创伤或畸形、严重气道阻塞等，需要评估。如果患儿病史中有慢性高碳酸血症或动脉血气显示肾脏代偿参与的碱剩余增多控制PaCo2与基线测量值之差值5mmHg,以保证增强通气同时防止医源性代谢性碱中毒。执行快速诱导插管可以选用氯胺酮、依托咪酯、丙泊酚等药物4,不建议使用非去极化神经肌肉阻断剂(neuromuscu1arb1ock

7、ingagents,NMBAs),如罗库溪镀、维库澳钱、顺阿曲库钱。由于撤机失败率高，判断呼吸肌无力患儿能否停用有创通气必须格外谨慎，同时可以放宽拔管后给予无创通气的指征。对于撤机或拔管失败、而无可逆原因的患儿，可以考虑行气道造口术。1.3 气道清理增强患儿咳嗽反射和清理气道，通过床旁膈肌训练等手段增强患儿咳嗽力量与预后有直接关系5。同时，协助气道清除也是治疗NMD患儿的关键组成部分，如手法辅助咳嗽、呼吸叠加、手动和机械吹气以及负压机械排气均已应用于临床，这些干预措施的共同目标都是增加咳嗽过程中的呼气流速6。高频胸壁振荡和肺内冲击通气是两种将分泌物从外周气道转移到中心气道的治疗技术，可导致气道

8、振荡，并产生高速但低频的气流波。研究表明，脑瘫患儿在使用高频胸壁振荡1年后的肺炎发生次数和呼吸系统疾病相关住院次数与使用前对比均有所减少7。此外，有气道造口的儿童使用胸壁振荡后吸痰会更有效。肺内冲击通气是一种将正压通气、高频振荡和雾化吸入三种方法相结合的治疗方法，可以有效清除分泌物，改善肺不张。另外，可以采用一些抗胆碱能药物如东苴若碱、阿托品等以减少口腔分泌物，但应注意便秘、口干等不良反应。2免疫治疗儿童NMD病因和疾病机制决定是否可进行免疫治疗。目前可选用的方案包括静脉注射免疫球蛋白(intravenousimmunog1obu1inzIVIG)x血浆置换(P1aSmaexchange,PE

9、)、用于长期治疗的免疫抑制剂(包括激素、硫嘤瞟吟、环抱素、霉酚酸酯和他克莫司等)，在难治性患儿中，可以考虑使用环磷酰胺和利妥昔单抗。PICU内更应掌握IVIG和PEeIV1G和PE用于治疗GBS、肌无力危象、急性或慢性炎症性脱髓鞘多发性神经病等可能更有效8-9。PE的作用主要包括消除体液因子，如免疫球蛋白、补体或细胞因子10。肌无力危象治疗也可使用免疫吸附。PE需要中央静脉置管，可致严重并发症，如血栓形成、脓毒症或气胸。PE目前尚无确定方案，1014d内可进行4至6次。IVIG更容易获得但昂贵；每个批次在稳定性、IgA和IgG亚类的含量或细胞因子方面可能有所不同，从而影响其安全性8。IVIG少

10、见不良反应如头痛、胸痛、肌痛、恶心或由促炎细胞因子释放介导的疲劳等症状，通过减慢输注速率或使用非苗体抗炎药可缓解。严重并发症罕见，偶有动静脉血栓形成、过敏反应、肾衰竭等。IVIG治疗GBS的经验剂量为400mg/kg,连续给药5d8ovanDoorn等11研究发现，IVIG初始疗程后IgG未能升高的GBS患儿可能受益于重复治疗。一项大型试验比较了PExMG与PE和IVIG组合在GBS中的应用,发现两种方案同样有效,但是序贯应用没有产生额外的益处12。3营养管理NMD常导致一系列营养问题，包括低体重或超重、吞咽功能障碍、呕吐、腹泻、便秘、胃食管反流、胃排空延迟、体液失衡和微量元素缺乏等。忽视营养

11、问题将导致严重后果，如肥胖增加负重并限制行动能力，热量不足影响肌肉发育和力量，吞咽困难增加误吸和肺炎风险，维生素D和钙等元素缺乏会损害骨骼健康。有关脊髓性肌萎缩症和杜氏肌营养不良症的指南明确了营养管理目标：(1)优化营养物质摄入，避免生长衰竭或肥胖；(2)管理进食和吞咽问题；管理便秘、腹泻、呕吐和胃食管反流等胃肠道问题；（4）监测维生素D和钙等微量元素摄入13-14。所有新入院的NMD患儿均应评估生长发育和营养状况,入院后需要监测身高、体重、液体量、热量、各类营养素及微量元素的摄入量，尤其是钙和维生素D的摄入量,最好有专业营养科医师的会诊，同时根据每名儿童的营养和生长发育状况制定个性化的营养治

12、疗方案。能量摄入需求大或喂养容量不耐受的患儿，可选择高能量密度1.5kca1/m1配方,同时密切观察和预防脱水；有胃食管反流、恶心、呕吐的患儿试用基于乳清蛋白的配方奶粉15。有研究显示，42.5%的NMD患儿有慢性胃肠道问题，与晚发型NMD相比早发型NMD患儿的吞咽问题、胃食管反流和呕吐的发生率明显增高，高热量饮食和管饲的频率也更高16。在NMD患儿中吞咽功能障碍（吞咽困难）较常见并呈进行性加重，对于此类患儿，建议使用短期鼻胃管或鼻空肠管，直到可以放置长期胃造口管。放置胃造口管是一项必要的干预措施,适应证包括营养不良、对经口热量摄入的干预措施无反应、诊断为中度或重度吞咽困难以及经口液体摄入不足

13、。高热量饮食、管饲喂养和吞咽评估的组合被视为减少NMD吞咽问题的合理方案，已被纳入护理指南中17-18o胃食管反流的危险因素包括食管运动障碍、胃排空延迟、糖皮质激素治疗和脊柱侧弯等，治疗可以使用组胺-2受体拮抗剂（如雷尼替丁）或质子泵抑制剂（如兰索拉嗖或奥美拉嗖）抑制胃酸。随着骨骼肌无力的进展，患儿可能出现胃排空延迟（胃轻瘫），导致餐后腹痛、恶心、呕吐、早期饱腹感和食欲不振等症状，可以通过调整饮食、药物和幽门后喂养来治疗。便秘是NMD患儿常见并发症，风险因素包括结肠传输时间缩短、不动、腹肌无力和脱水，经常便秘的患儿需要保证液体及纤维素的摄入，添加益生菌和肠道调节剂，必要时使用渗透性泻药如聚乙二

14、醇、镁乳或乳果糖来缓解症状，如果发生粪便嵌塞，可行逆行性灌肠。近年来有证据表明脊髓性肌萎缩症患儿可能存在代谢异常，如代谢性酸中毒、脂肪酸代谢异常、高血脂、高血糖、低血糖和肌肉线粒体缺陷等。因此,在急性治疗期应避免长期禁食以防止出现代谢紊乱,尽可能在入院6h内提供包括蛋白质在内的营养物质、充足的水分和电解质口34镇痛和镇静镇痛和镇静治疗是PICU患儿综合治疗的重要组成部分19,NMD患儿的疼痛、焦虑和恐惧很严重，需实施必要的镇痛和镇静。PICU内常应用镇痛药、镇静药和NMBAs,这些药物对神经传递和肌肉功能有明显影响。因此对NMD患儿应用镇痛镇静药物是一项挑战。NMD患儿可出现呼吸驱动异常,包括

15、对高碳酸血症缺乏呼吸反应20,对镇静催眠类药物和阿片类药物的敏感性增加，使用这些药物需谨慎。氯胺酮在PICU中用于疼痛性操作的镇痛,然而其增加了呼吸道腺体分泌，而且NMD患儿本身就易分泌物潴留，更易发生呼吸道阻塞。因此，NMD患儿应谨慎选择氯胺酮作为镇痛药物。丙泊酚不推荐3岁以下儿童使用，且长时间静脉输注可能导致丙泊酚输注综合征19o水合氯醛可引起心肌抑制和心律失常，不用于合并心肌病变的NMD患儿。选择人文关怀以及其他非药物策略，可减少镇痛镇静药物使用。有创操作时，可考虑局部镇痛，并减少全身镇痛剂的用量，从而减轻对呼吸驱动和肠道运动的影响。NMBAS在NMD患儿中的应用更需谨慎。去极化NMBA

16、S(如琥珀酰胆碱)结合乙酰胆碱受体产生去极化状态,导致电解质分布不均匀，而NMD对此类药物的敏感性增加，最终可能引起致命性高钾血症、肌肉纤维肿胀和横纹肌溶解症21。去极化NMBAs会导致几乎所有的NMD患儿出现横纹肌溶解症,尤其是在进行性营养不良、失神经或代谢改变的肌肉中21。神经肌肉接头处可用乙酰胆碱受体位点的减少导致机体对非去极化NMBAs的敏感性大大增加20。此外，NMBAs还存在肌肉强直、恶性高热和心脏骤停的风险。因此，不建议在NMD患儿中使用NMBAS,尤其是去极化类药物。5危重症相关虚弱(CritiCa1i11ness-associatedweakness,CIAW)CIAW是一组神经肌肉疾病,包括危重症多发性神经病(CritiCa1i11nesspo1yneuropathy,CIP)s危重症肌病(CritiCa1i11nessmyopathy,CIM)和危重