最新：腕管综合征中西医结合诊疗专家共识.docx

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1、最新：腕管综合征中西医结合诊疗专家共识摘要腕管综合征（CTS）是最常见的周围神经卡压性疾病。其发病率高，危险因素多，且疾病晚期导致的肌肉萎缩呈不可逆性，因此早期诊断和早期治疗十分必要。目前CTS的治疗方法众多，中医、西医治疗各有利弊，如能中西医结合，优势互补，将更有利于CTS的诊疗。本共识在世界中医药学会联合会骨关节疾病专业委员会的支持下，综合了中西医相关领域专家的意见，形成了CTS的中西医结合诊断和治疗的推荐意见，并制作了简要的CTS诊断流程图和治疗流程图，希望能为同道提供参考。腕管综合征（carpa1tunne1syndrome,CTS）是临床上最常见的周围神经卡压性疾病112016年美国

2、骨科医师学会（AAOS）发布了CTS的循证医学指南，对该疾病的诊断和治疗方法给出了推荐意见2o而中医对于CTS同样有着非常深入的研究,对其辨证和治疗都有独到的见解和方法。本文对CTS的诊断、辨证分型、临床表现和中西医防治进行了专家研讨，达成以下共识，供同道参考。一、共识制定方法学1 .文献检索：选择PUbMed、Cochrane1ibrary.EmbasexOvidxCNKI等数据库，检索近十年的临床研究文献，主要自由词和主题词包括腕管综合征（carpa1tunne1syndrome,CTS急性腕管综合征（acutecarpa1tunne1syndrome正中神经病变（medianneurop

3、athy神经卡压综合征（nervecompressionsyndromes累积性仓!J伤障碍（cumu1ativetraumadisorders）中西医结合（combinationofChineseandWesternmedicine）等。2 .纳入用E除标准：（1）时间范围：2012年1月至2023年12月，语言为中、英文。（2）文献类型：荟萃分析、随机对照研究、系统评价、队列研究、病例对照研究、病例报告等。（3）干预措施：针对CTS的中医、西医以及中西医结合的诊断与治疗方法。3 .质量控制：所有检索工作将由两名工作人员独立完成。汇总数据后，对专家意见产生的分歧将由二人通过对已发表的文章和补

4、充材料进行讨论解决。如果观点无法统一，咨询第3位工作人员，并在需要时联系研究作者。4 .专家共识形成方法：选取中、西医治疗CTS与康复医学等相关领域的专家，使用德尔菲法，询问并归纳不同专家对不同的治疗方法提出的相应意见。5 .推荐意见：参考GRADE量表法形成相应推荐意见。二、CTS概述CTS是由于正中神经在腕管中受压，导致神经功能下降，进而引起手指的麻木、刺痛、乏力为主的神经卡压性疾病。腕管由腕骨和腕横韧带构成。腕管底部是三角骨、月骨、舟骨，两侧是尺侧腕屈肌、挠侧腕屈肌和豌豆骨，浅表面是腕横韧带。9条屈肌腱穿过腕管：4条来自指浅屈肌，4条来自指深屈肌，1条来自拇长屈肌。腕管包含2个滑囊：包住

5、拇长屈肌的横侧滑囊和包住指深屈肌腱和指浅屈肌腱的尺侧滑囊。腕管的内容物由浅至深可分为三层，第一层是正中神经，第二层是指浅屈肌腱，第三层是指深屈肌腱。正中神经是腕管中最浅表的结构，位于腕横韧带和尺侧滑囊之间，因此容易受到内外压力的压迫。CTS根据病程可以分为急性和慢性31急性CTS的发病原因又可分为创伤性和非创伤性4JO创伤性CTS通常由腕部的外伤导致，因腕骨的骨折、局部的血肿或者软组织的肿胀引起腕管内压力增高，直接或间接压迫正中神经。极少数的情况下，腕部外伤也可能直接损伤正中神经。非创伤性CTS的常见原因包括软组织感染、化脓性关节炎、风湿结节、假性痛风等。大部分的CTS为慢性，为特发性滑膜组织

6、增生和纤维化，确切发病原因不明，但很大程度上与手腕的重复劳动、腕部极度屈伸等不正确姿势和使用震动器械相关5o目前推测可能的发病机制包括腕管内压力升高、正中神经缺血性改变和临近结构的压迫3-8o三、CTS流行病学CTS在普通人群中的患病率约为8.0%91其中女性为10.0%,男性为5.8%10o患病率和年龄也密切相关，30岁以下人群患病率为3.7%,而50岁以上达到11.9%11o不同研究中使用的诊断标准不一，导致CTS的发病率报道有很大差别。当通过临床检查和电生理检查同时确诊时,CTS发病率为每千人每年23例；当仅通过症状确诊时,发病率要高得多，达到每千人每年93例；当仅使用电诊断试验来确诊时

7、,发病率为每千人每年40例12手腕的重复运动是导致CTS的显著危险因素2,13腕关节处于中立位时，腕管内的压力通常为2.5mmHg(1mmHg=0.133kPa),一般不超过5mmHg。当腕关节屈曲或伸展时,这个压力会不断上升。当腕管内压力达到20-30mmHg时，正中神经的外膜血流受阻，导致神经缺血。长时间的缺血引起正中神经脱髓鞘改变，最终造成运动和感觉功能受损140以下几项被认为是CTS的相关危险因素：(1)年龄：随着年龄增加，血管异常和轴突的数量减少、传导速度下降15050岁以上人群患CTS的风险增加1倍16-180(2)性别：女性CTS发病风险会增加1.5-4倍18-19,其原因尚不清

8、楚，可能与女性的激素水平有关17o同时,女性腕管的横截面积较小，力量也小于男性。同样的工作，女性需要比男性更大的手腕活动度20o(3)肥胖：肥胖会增加腕管内压力，从而压迫正中神经210肥胖还会引起代谢变化，导致神经内水肿和正中神经肿胀22o(4)糖尿病：糖尿病通过增加循环中蛋白质终产物的糖基化引起周围神经病变，使正中神经对腕管内的改变敏感23糖尿病也可能引起血管改变和肌腱病变，导致CTS24o(5)甲状腺功能减退(甲减)：甲减导致的屈肌肌腱周围的滑膜增厚、正中神经上假性黏液物质沉积、液体平衡改变和周围水肿增加都可能导致CTS25-271(6)类风湿关节炎：类风湿关节炎导致的滑膜扩张、关节糜烂和

9、韧带松弛可能导致腕管容量减少和正中神经压力增加，从而导致CTS28o(7)频繁使用计算机29-30(即所渭鼠标手)和吸烟31-32被认为是CTS的可疑危险因素，但依然存在争议。推荐意见1:CTS的发病率高，且有明显的危险因素，建议对高危人群加强宣教，避免CTS的发生和发展。四、CTS的诊断(-)西医诊断标准1 .临床表现：CTS的典型临床表现是正中神经支配的手掌横侧三个半手指（拇指、食指、中指和环指挠侧）的麻木和刺痛33o疾病初期多表现为夜间痛，患者常常从睡眠中醒来，感觉手部的麻木、刺痛和肿胀感，在甩动手腕后症状会缓解；病情加重后症状开始发生在白天，特别在做一些腕关节的重复动作时会诱发，严重时

10、麻木和疼痛可从腕关节近端放射至前臂、上臂甚至肩部；疾病的最后阶段会出现持续性的感觉异常和大鱼际肌的萎缩，造成拇指的外展和内收肌力下降。患者会感到手指无力、笨拙和精细运动能力下降1o2 .辅助检查：电生理检查（EDX）在检查神经损伤引起的功能障碍方面十分敏感17z34zEDX包括神经传导检测（NCS）和肌电图（EMGEDX可确定神经脱髓鞘和轴突损伤的程度，因此在诊断CTS时可帮助量化疾病的严重程度35oCTS的临床分级见表136,从麻木、感觉、肌萎缩、对掌受限、两点辨别觉（2PD大鱼际潜伏期等方面进行评估，并指导治疗方案。EDX并不能作为诊断CTS的金标准,因为其有一定局限性9,例如NCS评价的

11、是最佳神经纤维的功能，而非最差纤维；EDX灵敏度高而特异度较低；EDX无法准确预估腕管松解术的预后表现；同时EDX的检查时间较长，反复的电刺激也容易造成患者的不适。所以EDX可作为CTS的辅助诊断,应用于手术患者的术前准备和病情复杂患者的鉴别诊断。高频超声（HFUS）检查可再现神经束膜和外膜及其周围结构间的立体解剖关系。CTS患者正中神经受压部位体积减小，而在受压近端或远端的神经明显增粗。在超声下对腕部豌豆骨平面和钩骨平面的正中神经横截面积及腕横韧带厚度的测量可作为EDX的补充方法和量化指标协助诊断CTS37-380MRI具有极佳的成像能力，可提供腕管内各个结构的细节，还能应用弥散张量成像（D

12、TI）技术探测正中神经的损伤390但其在诊断能力上并不优于EDX和超声，同时由于MRI的成本较高,目前并不推荐其作为CTS的常规检查手段。3 .体格检查及问卷：体格检查首先应该详细记录患者的年龄、体质指数、体型、手腕活动范围、畸形、肿胀等，并测试手指的捏力及握力。Tine1试验和Pha1en试验是CTS常用的临床检查方法。通过叩击腕部正中神经区域诱发手指麻木视为Tine1试验阳性；前臂上举、屈肘、双腕屈曲90。，手指伸直,手背合拢,如果在1min内出现症状复制或加重，则认为是Pha1en试验阳性。不同文献报道的这两种试验的灵敏度和特异度差别较大。Tine1征的灵敏度和特异度分别为20%60%和

13、67%87%,Pha1en试验则分别为40%68%和60%80%16,40-41o总的来说,两者的灵敏度较低，而特异度相对较高，且操作简便，适合在门诊对患者进行初步评估。波士顿CTS问卷（BCTQ）是用于CTS患者的自评量表，包括症状的严重程度（11个条目）和功能状况（8个条目），得分越高说明疾病越重，可作为CTS患者病情记录和疗效观察的重要评价工具42-4304 .鉴别诊断：CTS的鉴别诊断主要有神经根型颈椎病（CSR）（表2）和其他外周神经卡压性疾病,如胸廓出口综合征、旋前圆肌综合征等。其中CSR是最容易与CTS相混淆的疾病44,甚至可能存在CTS合并CSR的神经双卡压综合征（DCS）45

14、o可通过详细了解病史、仔细的体格检查以及颈椎MRI等辅助检查加以鉴别。（二）中医诊断标准1 .诊断要点：CTS在中医学中归属于筋痹中医认为该病大多由于长期、重复的劳损和风寒等原因导致瘀血内停，筋脉损伤，久之则经络不通、气血不畅。所谓不荣则麻”不通则痛。患者出现手部疼痛沉重、肌肤麻木不仁、手部笨重、活动不便4612 .辨证分型:（1）瘀滞型：手部桥侧三个半手指刺痛、麻木、烧灼性疼痛，多为夜间痛。遇热痛甚、遇寒则手指发绢、腕掌侧拒按。舌质黯红、苔黄、脉弦涩460（2）虚损型：手部槎侧三个半手指麻木为主，轻度疼痛劳累加重、休息减轻、手持物无力、大鱼际肌萎缩。舌质淡、苔薄白、脉沉细无力461详细的病史

15、、典型的临床症状和疾病进程是诊断CTS的重要依据，而一旦发现大鱼际肌的萎缩则常意味着CTS已经进展到晚期20EDX和HFUS可作为电生理学和形态学方面辅助诊断的方法，结合体格检查和调查问卷,综合考虑以上各种因素可以诊断CTSo推荐意见2:目前临床上并没有某一项单一的检查可作为诊断CTS的金标准。五、CTS的中西医结合治疗CTS的治疗包括保守治疗和手术治疗。保守治疗是CTS的首选方案，保守治疗的方法很多，效果不一。当保守治疗无法缓解症状或已出现大鱼际肌萎缩和对掌功能障碍时，则选择手术治疗。1 .健康宣教：CTS存在明显的危险因素，因此需要有针对性地对易患人群进行健康宣教，及时去除危险因素，降低发

16、病率47-480比如对于从事手腕重复劳作的工种可通过休息或更换工作来控制和缓解病情49o对于合并肥胖、糖尿病、类风湿性关节炎的患者在治疗计划中应包括这些危险因素的治疗。2 .支具固定：支具固定是把患者的腕关节保持在中立位，减少关节的屈曲和伸展，从而降低腕管内压力。采用支具治疗CTS的基本原理包括:(1)减少通过腕管的肌腱和神经运动，从而减轻炎症；(2)将手腕固定在腕管内压力最小的位置；(3)改变腕管的形状或尺寸以增加腕管容量；(4)通过固定手腕和手指来减少腕管内容物，防止蚓状肌向近端移动到腕管内，或防止近端肌肉向远端移动进入腕管50-531支具固定操作简单，成本低廉，同时可有效改善患者的临床症状，已成为CTS保守治疗的一线选择