踝扭伤病历分析案-医科大学实习生.docx

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1、踝扭伤病历科别:科区床病案号姓名患者丑职业性别女入院日期2014-07-16年龄45病史枭集民施汉婚姻情况已婚出生,她病史陈述者患者本人(病史可靠度高)主诉：扭伤致左足外踝肿痛，活动受限2年余。现病史：患者于2年前不慎扭伤，致左外踝肿痛，活动受限，当地医院X光片示：“左外踝骨质未见明星异常；左足第5跖营骨折”，予药物内服、外敷治疗，3个月后麦查X光片示“左足第5跖骨骨折愈合”，但遗留左足外踝仍部肿痛，着多次在外院门珍就诊,于2013f6-24在佛山市中医院就诊,行左踝部MR1示”左果关节少量积液”,于2014-07-16在我院门诊就诊，行X光片示：“左踝关节未见明显骨折及脱位征象”，经治疗后,

2、症鲜见明显缓解。既往史：既往有过“胃病史”具体不详，否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，无药物过敏史，无手术外伤及输血史，预防接种史不详。个人史:生于原原，无外地久居史，否认血吸虫按水接触史，无烟酒等不良良好，否认宣大精神创伤史，否认冶游史。铮Ir史：适龄结婚，爱人及子女均体体。家族史：否认家族遗传病史体格检查：T：36.VCP：76次分R：18次分BP：130OnIIiHg发育正常，营养良好，神志清楚，扶入病室，左体合作，应答贴题。皮肤黏膜无黄染，全身表浅淋巴结无肿大，头皮端正，毛发分布均匀颜面不肿，现膜无黄染，双侧睦孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛，

3、唇无发财，咽部不红，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。骨性的廊对称，两肺叩涉呈清音。双肺呼吸动度均匀一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率76次/分，体齐，各耨膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无胃肠型及*动波，肝脾不大，肝胃区无痛，星萨氏征阴性，腹肌柔软、全腹部未触及异常包块，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖骞未左，脊柱生理弯曲存在无畸形，各辣突无压痛，直接、间接叩痛阴性。四肢见专科情况。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检杳:X光片示：“左踝关节未见明显骨折及脱位征象”专科检交;左踝部轻度肿胀，活动受限，局部皮温升高，无屈曲畸形，无内外18

4、畸形，无色素沉着，无疑盘、卖道。下胫腓前联合处固定压痛(+),左睬关节活动痛(+).初步诊断：左果关节下胫腓联合损伤诊疗计划：行左果下胫腓联合损伤拉力螺钉内固定术配合康友治疗1 .踝关节制动，止痛，消肿等对症治疗，踝关节可有限负重(PO1ICE原则)；2 .疼痛、肿胀好转，控制疼痛基础上可行走，包括力量和本体感觉俄炼，从低强度篁及锻炼逐渐进展为商强度重3.严格的力量训练，和从事运动相关的特异性动作徽炼。若存在胫辟管脱位或者存在持续症状，则进行手术治疗可以获得较保守治疗更好的效果。康攵评定：疼痛程度评分VAS评分关节活动度评定（内翻跖屈）肢体国度评估（肿胀程度内、外踩连线）肌肉力量评估肿骨长肌（

5、外IB力量）尿关节的本体感觉定量评价康友,目标：止痛、预防肌肉萎缩、积极乐观的心态康复计划：（一）急性期具体方法1、止痛冰敷：疼痛部位58分钟贴扎：EDF理疗：超短波（无热量）2、减轻水肿冰敷：小范围活动后贴扎，爪型贴惠股抬高3、预防肌肉萎缩：早期在没有疼痛加重的情况下进行小范围的主被动活动和负直训练4、徒手治疗一关节松动术：胫腓关节松动术、距上关节松动术二）亚急性期具体方法1、踝周肌肉的肌力及肌耐力的训练如：左右重心转移、全负重单及站立、单腴提踵站立、满负重侧部行进、满负重侧跳、垫毛巾单腿站立（三）一般较轻微的外朦韧带损伤可进行保守治疗，保守治疗的方案一般为用石者或文具将朦关节于轻度外看中立

6、位固定。固定时间为36周。固定期间尽量避免负重。拆除石青或支具后应立即进行相应的康复训练以防止肌肉类缩及可能出现的关节粘连。拆石膏可负重行走。经过康灵一般三个月后可恢复肌肉力量并进行体育活动。对于较严重的外景韧带损伤，出现景关节不稳及关节索撕裂的患者更议进行手术治疗修复韧带以防止出现因黑关节不稳导致的反或扭伤。术后需要进行石青固定36周，拆石膏后可负重行走。一般术后三个月至半年可恢发体育活动。单纯内跟韧带损伤很少出现，如有外IB扭伤病史并伴有内踝处疼痛肿胀的息者应高度怀疑有合并其他损伤的可能。单纯内踩韧带损伤可采取石齐或支具轻度内看中立位固定36周。拆除石Ir后立即进行康复训练防止肌肉萎缩及关

7、节粘连。三个月左右可恢复体育活动。较严重的内踝韧带损伤一般伴有廿折或其他韧带损伤，此种情况需要进行手术治疗。家庭宣教：朦关节扭伤一般均为意外损伤，没有一种有效的方法可以预防果关节扭伤的发生。增强踝关节周图肌肉力量，进行商危运动时佩戴合适的护具，熟练掌握所进行活动的技术动作均可以部分的防止踝关节扭伤的发生或降低踝关节扭伤的严直程度讨论病情分析，患者丑，45岁，女性患者。主诉,扭伤致左足外踝肿痛，活动受限2年余。现病史：患者于2年前不慎扭伤，数左外豚肿痛，活动受限，当地医院X光片示：“左外果骨质未见明显异常；左足笫5跖骨骨折”，予药物内朦、外敷治疗，3个月后复查X光片示“左足第5跖廿廿折愈合”，但

8、遗留左足外踝仍部肿病，*多次在外院门涉就诊,于2013-06-24在佛山市中医院就诊，行左果部MR1示：“左踝关节少量积液”，于2014-07-16在我院门诊就诊，行X光片示：“左弟关节未见明显骨折及脱位征象”，经治疗后，症状未见明显寰解。疾病概论诊断依据表1：临床上及术中胫腓联合损伤应力试验，检查方法，及阳性表现测试名称描述阳性表现临床应力试验外旋试验膝关节及踝关节屈曲90度，足部外旋诱发胫腓联合疼痛挤压试验挤压胫骨和腓骨近端诱发胫腓联合疼痛交叉腿试验患者坐位，将损伤脚交叉放置于健侧患肢上，在损伤侧膝关节向下施加轻度压力诱发胫腓联合疼痛用力背伸试验踝关节背伸，而后挤压胫腓骨远端，踝关节背伸胫

9、腓联合疼痛减弱术中应力试验外旋前足内侧及中足外侧放置F工具，固定胫骨，使用7.2Nm的外旋应力外旋足部踝穴位X片上内踝增宽HOok试验在外踝部位使用骨勾，施加IOoN应力，术中透视前后位和侧位X片外踝向外移位超过2rnrn踝关节扭伤机制这是踝关节的功能和它的解剖结构决定的。踝关节在跖屈时，也就是我们做踮脚这个动作时，往往脚会向内帽，即脚心IB向内。由于尿关节特有的解剖结构，这时寰关节不能很好地匹配，处于“灵活有余，稳重不足”的不稳定状态.所以，我们在屎关节毋屈，比如下楼梯、下山、起跳后落地等活动时，如果失去平衡，就容易引起关节的内布，导致踝关节的内布损伤，即畏外侧扭伤。统计表明，以外侧扭伤约占

10、尿扭伤总数的85%。这时，踝关节内的软组织受到挤压撞击出现软骨面损伤、滑膜肿胀，使踝关节周围出现肿胀、淤血。如果未能及时进行正确治疗，就会出现踝关节外值支撑强度下降，关节本体感觉减退.这样，民关节的不稳定状态就会加重，踝关节容易再次扭伤，出现疼痛、肿胀、行走不稳等慢性期症状，并可引起其他关节损伤，出现连锁反应。颈防果关节扭伤平时注怠进行踝关节周围肌肉力量和本体感觉的训练。运动前进行充分的准备活动。适当减少运动量。运动时选择鞋底柔软的商帮鞋、弹力绷带或半硬的文具.判断咪关节扭伤程度急性扭伤的患者多表现为疼痛、皮下来血；产重的可有滑膜或软骨损伤，表现为果关节周围的肿胀和压痛，景关节活动受限。韧带撕

11、裂或骨折发生时，果关节损伤侧或七折墙疼痛、肿胀更为明显。反复多次损伤的患者，关节囊往往松弛，易继发软骨损伤、滑膜炎、和其他关节面的损伤，出现慢性损伤侧或关节内广泛的疼痛、压痛、肿胀，穿高跟鞋或在不平整的道路上行走时，有不安全再和腿打软的表现。许多患者为此深受困扰，不得不在鬼关节外缠绕厚厚的绷带和护具以增加安全感。踝关节扭伤后，患者常需拍摄X线片，以排除*折、发现增生的替餐.MRI（核磁共振）能清楚地显示软骨、韧带和滑膜的损伤，结合病史和体检，医生就能作出正确的诊断，并予以相应的治疗，以消除致痛因素，增强关节稳定，缓解症状。琳关节扭伤急性期2448小时可冷敷，每次1020分钟，6小时一次，48小时之后热敷23天，以促使局部组织港液尽快吸收，减轻疼痛。必要时，可用胶布敷贴果部固定制动23周.慢性损伤的患者保守治疗的效果则相对较差，改善疼痛和不稳定的症状是治疗的目的，有时雷要通过手术重建韧带来改善睬关节的稳定性；同时可以通过微创的踝关节镜手术来消除滑膜炎、软骨损伤或游离体等致痛因素。总的来说,早期就诊，早期检查，早期治疗，才能取得良好的疗效。